張?zhí)鞎?huì)，路 遠(yuǎn)

（陜西省西安市西航集團(tuán)醫(yī)院，陜西西安 710021）

成人肱骨髁部骨折治療分析

張?zhí)鞎?huì)，路 遠(yuǎn)

（陜西省西安市西航集團(tuán)醫(yī)院，陜西西安 710021）

目的：探討成人肱骨髁部骨折的治療方法及與兒童肱骨髁部骨折的區(qū)別。方法：肘后入路將骨折斷端解剖拖出切口外進(jìn)行骨折復(fù)位固定，復(fù)位固定完成后行肘關(guān)節(jié)復(fù)位并分層縫合切口。結(jié)果：21例術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例，良4例，一般2例，差2例，優(yōu)良率為81%。結(jié)論：成人肱骨髁部骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉是取得良好療效的關(guān)鍵。

肱骨髁部骨折；成人；手術(shù)治療

成人肱骨髁部骨折多由直接暴力引起，且多為粉碎性骨折，占成人肘部骨折的10%～15%。此類骨折損傷嚴(yán)重，治療困難，若處理不當(dāng)往往造成嚴(yán)重后遺癥[1]。筆者2002年6月～2009年6月，采用手術(shù)方法治療此類骨折21例，現(xiàn)將治療結(jié)果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男12例，女9例；年齡22～78歲。左側(cè)13例，右側(cè)8例。致傷原因：交通事故傷3例，高空墜落傷4例，直接暴力傷5例，跌傷9例。閉合性骨折18例，開(kāi)放性骨折3例。同時(shí)合并身體其他部位損傷者6例。單純肱骨內(nèi)髁骨折2例，肱骨外髁骨折2例，肱骨髁上骨折3例，肱骨髁部粉碎性骨折14例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～11 d。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位或側(cè)臥位，屈肘于胸前，閉合性骨折取肘后正中縱切口，長(zhǎng)12～15 cm。開(kāi)放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)，根據(jù)開(kāi)放傷口情況決定切口。切開(kāi)皮膚皮下組織，向內(nèi)外上髁分離。沿肱三頭肌正中順肌纖維走行方向劈開(kāi)肱三頭肌入路找到骨折斷端，于骨膜下剝離顯露近骨折斷端肱骨下段6～8 cm，將肱骨干近骨折斷端游離拖出傷口，再將肱骨髁部粉碎骨折塊逐塊摘出，尤其須注意肱骨內(nèi)髁骨塊取出時(shí)勿損傷尺神經(jīng)。于切口外逐塊復(fù)位以克氏針或螺釘固定，保證關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)解剖復(fù)位[2]。這樣將復(fù)雜的肱骨髁間粉碎骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊碾殴趋辽瞎钦?，再將已?fù)位固定的肱骨骨折遠(yuǎn)斷端（肱骨髁部肘關(guān)節(jié)近端）與肱骨干近骨折斷端用單雙、側(cè)鋼板或Y型重建鋼板進(jìn)行固定。手法施行肘關(guān)節(jié)復(fù)位，傷口內(nèi)放置引流管次口引出外接無(wú)菌引流袋，分層嚴(yán)密縫合傷口，手術(shù)完畢。

術(shù)后處置：常規(guī)靜滴抗生素3 d，根據(jù)局部腫脹情況應(yīng)用甘露醇、七葉皂苷鈉等消腫藥物并抬高患肢，48～72 h拔除傷口引流物。一般無(wú)需外固定，可早期循序漸進(jìn)，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：按美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital of special surgery,HSS)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能（包括活動(dòng)、持久性和整體使用情況等）方面進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)秀：90～100 分；良好：80～89 分；一般：70～79 分；差：≤69分。

2 結(jié)果

本組均經(jīng)隨訪，時(shí)間為8～36個(gè)月，平均為18個(gè)月。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例，良4例，一般2例，差2例，優(yōu)良率為81%。

3 討論

3.1 損傷的機(jī)制和骨折的類型

多種暴力都可引起肱骨髁部骨折，損傷有多種類型，其機(jī)轉(zhuǎn)也較復(fù)雜。按皮膚有無(wú)破損可將肱骨髁部骨折分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。按骨折線走向可分為T型和Y型或肱骨髁部分裂為3塊以上即屬粉碎性骨折。按損傷機(jī)制可分為伸展型和屈曲型。伸展型：當(dāng)?shù)箷r(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸展位，手掌和人體重力向上、下傳導(dǎo)并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞擊肱骨內(nèi)外髁分裂，向兩側(cè)分離，即造成骨折，骨折近端向前移位，骨折遠(yuǎn)端分裂為兩塊或多塊并向后方移位。屈曲型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)直接撞擊地面，也可能由于尺骨鷹嘴猶如楔子撞擊內(nèi)外髁間的滑車溝，致兩髁間分離移位，而肱骨下端向后移位。Riseborough分型：Riseborough根據(jù)骨折移位程度將肱骨髁部骨折分為4度：1度，骨折無(wú)移位或輕度移位，關(guān)節(jié)面保持平整；2度，骨折塊有移位，但兩髁無(wú)分離及旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面也基本平整；3度，骨折塊有分離并有旋轉(zhuǎn)移位，關(guān)節(jié)面破壞；4度，肱骨髁部粉碎成3塊以上，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重。

3.2 兒童肱骨髁部骨折與成人肱骨髁部骨折的區(qū)別

肘部骨化中心共有6個(gè)，其中肱骨遠(yuǎn)端4個(gè)。即肱骨內(nèi)髁（滑車）、肱骨外髁（小頭）、肱骨內(nèi)上髁和外上髁。此外，橈骨小頭和尺骨鷹嘴各有1個(gè)骨化中心。骨化中心出現(xiàn)最早者為肱骨外髁（小頭），在出生后1～2歲出現(xiàn)，15～16歲閉合；肱骨內(nèi)上髁骨化中心在出生后7～8歲出現(xiàn)，16～17歲閉合；肱骨內(nèi)髁（滑車）骨化中心在出生后10～12歲出現(xiàn)，16～18歲閉合；肱骨外上髁骨化中心在出生后11～12歲出現(xiàn)，16～20歲閉合；橈骨小頭骨骺出現(xiàn)于5～6歲，尺骨鷹嘴骨骺出現(xiàn)于9～12歲，而閉合時(shí)間均在17～20歲之間。骨骺的出現(xiàn)和發(fā)育過(guò)程中可能發(fā)生變異和某些畸形，可能兩側(cè)對(duì)稱，也可能不對(duì)稱，這一點(diǎn)在診治兒童肱骨髁部骨折時(shí)應(yīng)予注意。兒童肱骨髁部骨折因其骨骺未愈合、骨痂生長(zhǎng)快、愈合時(shí)間短 （2～4周），加之兒童肱骨髁部骨骺復(fù)雜，故而兒童肱骨髁部骨折不宜采用鋼板固定（多采用外固定和交叉克氏針固定）。成人肱骨髁部骨折與兒童肱骨髁部骨折相比具有發(fā)病率低、高能量損傷多、粉粹骨折多、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)甚至發(fā)生骨折不愈合等特點(diǎn)，因此成人肱骨髁部骨折宜早期手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，根據(jù)骨折情況，先選用克氏針或螺釘固定，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折。再用單、雙側(cè)鋼板或Y型重建鋼板進(jìn)行固定[4-5]。力爭(zhēng)做到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以利于早期功能鍛煉。必要時(shí)需植骨填塞骨缺損、加強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度、促進(jìn)骨折愈合。

3.3 肱骨髁部粉碎骨折的處理

對(duì)肱骨髁部粉粹骨折，術(shù)中復(fù)位固定常較困難。復(fù)位的難點(diǎn)在于粉碎嚴(yán)重的骨折其骨折塊解剖復(fù)位標(biāo)志常消失，固定的難點(diǎn)在于過(guò)小的骨塊難以做到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[6-7]。筆者的體會(huì)是術(shù)中先將肱骨干近骨折斷端游離拖出傷口，再將肱骨髁部粉碎骨折塊逐塊摘出，于切口外逐塊復(fù)位以克氏針或螺釘固定，再將已復(fù)位固定的肱骨骨折遠(yuǎn)斷端（肱骨髁部）與肱骨干近骨折斷端用單雙、側(cè)鋼板或Y型重建鋼板進(jìn)行固定。固定后再行肘關(guān)節(jié)復(fù)位，分層縫合傷口。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位固定容易，缺點(diǎn)是破壞骨折斷端血運(yùn)，增加骨折愈合難度，偶可導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。

[1]李濤,李偉,張培林,等.尺骨鷹嘴改良截骨在肱骨髁間骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):422.

[2]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:106.

[3]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:285-286.

[4]嚴(yán)賢科,王玉松,付堂賢.復(fù)雜肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(1):90-91.

[5]黃雷,張波,王滿宜,等.肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2001,3(21):158.

[6]楊峰.C型肱骨髁間骨折32例治療分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):41-43.

[7]戴海波,邱志龍,唐新橋.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):46-48.

R683.41

C

1674-4721（2010）10（a）-165-02

2010-07-19）