朱紹民 程真霞

陣發(fā)性室上性心動過速是指連續(xù)3次或3次以上的室上性過早搏動，其中90%以上的陣發(fā)性室上性心動過速為房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速，其他陣發(fā)性室上性心動過速尚有竇性和房性陣發(fā)性心動過速［1］等。臨床治療陣發(fā)性室上性心動過速常使用迷走神經(jīng)刺激法，藥物復(fù)律，電復(fù)律，導(dǎo)管射頻消融等。使用迷走神經(jīng)刺激法有時(shí)難以湊效，電復(fù)律不太安全，以導(dǎo)管射頻消融為最好方法，它具有根治作用，但需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的設(shè)備，作為基層醫(yī)院，難以開展這項(xiàng)技術(shù)。藥物復(fù)律操作簡單實(shí)用，因此，我院急診科近年來采用普羅帕酮治療陣發(fā)性室上性心動過速療效較為滿意，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象56例陣發(fā)性室上性心動過速患者為我院2005年1月至2009年12月接診的急診患者，男20例，女36例，年齡17～65歲，其中初發(fā)者18例，復(fù)發(fā)者38例。

1.2 臨床表現(xiàn) 研究對象56例陣發(fā)性室上性心動過速患者均突然發(fā)作，突然停止，持續(xù)時(shí)間長短不一，短則數(shù)秒，長則數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。發(fā)作時(shí)癥狀一般有心悸，胸悶，煩躁不安，呼吸急促，有的有頭暈，有的甚至心絞痛，暈厥，休克。

1.3 診斷要點(diǎn)［2］

1.3.1 多見于無器質(zhì)性心臟病的年輕人，常反復(fù)發(fā)作，亦見風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓病及甲亢性心臟病。

1.3.2 呈陣發(fā)性發(fā)作，突然發(fā)作，突然停止。心率一般在150～220次/min，心律規(guī)則，脈搏細(xì)速，可有心悸，胸悶，頭暈，乏力等癥狀，長時(shí)間發(fā)作可引起血壓下降和血液動力學(xué)障礙，原有心臟病者可誘發(fā)心力衰竭。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 心電圖檢查:心率一般在150～220次/min，心律絕對規(guī)則 ，但當(dāng)伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心律可不規(guī)則且心率增快不明顯。根據(jù)p波形態(tài)和與QRS波的關(guān)系可區(qū)分為房性，房室交界性和竇性折返性心動過速。除非合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征可使QRS波增寬，一般情況下室上性心動過速的QRS波形態(tài)基本與竇性心律的相似。

1.4 治療方法

1.4.1 對于符合診斷的室上性心動過速患者，無器質(zhì)性心臟病，且血壓和血液動力學(xué)無障礙者，我們采用普羅帕酮首劑70 mg+50%葡萄糖注射液20 ml(1～1.5 mg/kg)在心電監(jiān)護(hù)下，緩慢靜脈注射，時(shí)間不少于5 min，一般5～10 min，一旦心律轉(zhuǎn)為竇性便立即停止注射，觀察10 min如無反復(fù)，即可停止治療;若無效10 min后可重復(fù)一次，總量不超過350 mg。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:用藥后室上性心動過速完全轉(zhuǎn)為竇性心律，心率80～100次/min，心悸，胸悶，頭暈癥狀消失;有效:用藥后室上性心動過速完全轉(zhuǎn)為竇性心律，但持續(xù)時(shí)間不足10 min，心悸，胸悶，頭暈癥狀消失;無效:用藥后不能終止室上性心動過速［3］，臨床癥狀無改變。

2 結(jié)果

觀察治療組56例患者，靜脈注射普羅帕酮后，1次復(fù)律成功者46例，2次復(fù)律成功者6例，3次復(fù)律成功者3例，無效1例。其復(fù)律時(shí)間為，＜5 min者18例，5～14 min者38例，＞15 min者9例。不良反應(yīng)少，發(fā)生頭暈惡心各1例，未發(fā)現(xiàn)血壓下降，心電圖異常及心動過緩，竇性停搏等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)病作用機(jī)制 ①沖動發(fā)生的頻率加快;②自發(fā)活動a早期后除極，b延遲后除極;③折返，屬于大多數(shù)心動過速發(fā)生機(jī)制［4］，這是沖動傳導(dǎo)異常的一種表現(xiàn)。

3.2 普羅帕酮電生理作用 普羅帕酮能有效地阻斷鈉離子通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低浦墾野纖維和心肌細(xì)胞動作電位0期上升速度和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，對動作電位時(shí)間沒有影響，但它可以輕度延長所有心肌組織的有效不應(yīng)期，延長旁道前傳不應(yīng)期;提高動作電位，降低自律性，消除折返。另外還有輕度的受體阻滯和鈣離子通道阻滯特性［5］。

3.3 陣發(fā)性室上性心動過速的臨床特征和治療 陣發(fā)性室上性心動過速患者常突然發(fā)作，突然停止。心率一般在150～220次/min，心律規(guī)則，脈搏細(xì)速，可有心悸，胸悶，頭暈，乏力等癥狀，長時(shí)間發(fā)作可引起血壓下降和血液動力學(xué)障礙，原有心臟病者可誘發(fā)心力衰竭。心電圖表現(xiàn)p波形態(tài)異常，QRS波形態(tài)同竇性。其治療方法有迷走神經(jīng)刺激法，藥物復(fù)律，電復(fù)律，導(dǎo)管射頻消融等。使用迷走神經(jīng)刺激法有時(shí)難以湊效，電復(fù)律不太安全，同步電復(fù)律適用于伴有血液動力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上性心動過速，以及對藥物或其他辦法治療無效者。以導(dǎo)管射頻消融為最好方法，他可以起根治作用，但需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的設(shè)備，作為基層醫(yī)院，難以開展這項(xiàng)技術(shù)。藥物復(fù)律操作簡單實(shí)用，藥物復(fù)律中洋地黃有蓄積易致中毒，ATP，維拉帕米易致心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯及血壓下降等副作用，胺碘酮對房室結(jié)和房室旁路均有較強(qiáng)的抑制，一般情況下不首選。根據(jù)普羅帕酮作用機(jī)制和我們在臨床中的應(yīng)用，普羅帕酮對各種快速型心律失常均有較好效果，尤其是陣發(fā)性室上性心動過速，復(fù)律快，不良反應(yīng)少。3.4 普羅帕酮治療陣發(fā)性室上性心動過速臨床分析 本組研究對象56例陣發(fā)性室上性心動過速患者應(yīng)用普羅帕酮治療結(jié)果;一次復(fù)律成功者46例(占82.1%)，2次復(fù)律成功者6例(占10.7%)，3次復(fù)律成功者3例(占5.3%)，無效1例(占1.7%)，總有效率為98.2%。普羅帕酮治療陣發(fā)性室上性心動過速，復(fù)律快，療效好，不良反應(yīng)少，使用方便，對伴有預(yù)激綜合征的陣發(fā)性室上性心動過速，在不具備心臟電生理治療條件下，普羅帕酮應(yīng)作首選藥物。

3.5 普羅帕酮治療陣發(fā)性室上性心動過速的體會及注意事項(xiàng) 普羅帕酮治療陣發(fā)性室上性心動過速雖然復(fù)律快，效果好，不良反應(yīng)少，安全，但還是有些副作用，國內(nèi)報(bào)道為28.8% ～34.3%［6］，其副作用如下;①可出現(xiàn)頭暈惡心腹痛;②它對心肌有輕度的負(fù)性肌力作用，靜注時(shí)血壓，左心室收縮力均可降低;③可引起心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯，停搏，也有普羅帕酮致停搏的報(bào)告［7］。這就要求我們用藥前要熟悉普羅帕酮的禁忌證，仔細(xì)檢查患者生命體征如有嚴(yán)重心功能不全，心源性休克，心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，明顯電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重阻塞性肺病，哮喘，低血壓者要禁用。用藥期間密切觀察生命體征變化，在心電監(jiān)護(hù)下，靜注速度要慢，小劑量開始，一旦復(fù)律立即停止。同時(shí)作好搶救準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇器械藥品氧氣吸引器氣管插管。如有傳導(dǎo)阻滯，停搏，立即停藥，根據(jù)情況應(yīng)用阿托品，腎上腺素，心肺復(fù)蘇對癥處理。筆者認(rèn)為只要掌握普羅帕酮的適應(yīng)證和使用方法，它的療效確切，復(fù)律快，安全，不良反應(yīng)少，可作為首選用于陣發(fā)性室上性心動過速。

［1］王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:206.

［2］陳國偉，王鴻利.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué).廣東科技出版社，1990:188-189.

［3］李曉菱.靜注心律平治療陣發(fā)性室上性心動過速305例.河北醫(yī)學(xué)，1999，5(9):54.

［4］楊杰孚，張澍，霍勇 心臟急診.人民衛(wèi)生出版社，2004:2261.

［5］楊新春，李延輝.現(xiàn)代心血管藥物與臨床.人民軍醫(yī)出版社，2004:277.

［6］張澎.靜注心律平的電生理效應(yīng)與觀察，中華心血管病雜志，1989，17(3):133.

［7］韓學(xué)斌，李變?nèi)A.普羅帕酮致竇性停搏9例分析中華心血管病雜志，2002，30(8):467-468.