周兵奇

我科1999年4月至2009年12月在膽囊切除術(shù)中，對(duì)61例影像學(xué)檢查陰性而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及可疑者，采用經(jīng)膽囊管探查取石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共61例，其中，男25例，女36例，年齡17～70歲，病程2～10年，13例曾有黃疸史。

1.2 影像學(xué)檢查 61例均行檢查，全部患者均有膽囊結(jié)石，42例提示膽總管擴(kuò)張，膽總管直徑在0.8～1.5 cm。

1.3 術(shù)中所見 本組全部為擇期手術(shù)，61例患者均于術(shù)中證實(shí)術(shù)前膽囊結(jié)石診斷，40例均觸及膽總管結(jié)石，其中5例膽囊管頸部結(jié)石嵌頓，3例膽囊萎縮，膽總管擴(kuò)張，膽總管直徑分別為1.2、1.2和1.5 cm。

1.4 手術(shù)方法 全組病例在膽囊切除后均采用經(jīng)膽囊管探查取石。切除膽囊后保留膽囊管殘端約1 cm，擴(kuò)張膽囊管后，用止血鉗提起膽囊管殘端，沿肝總管向下，以取石鉗取出結(jié)石19例，2例推入十二指腸內(nèi)，術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管殘端置入肝總管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石40例，探查有無(wú)殘留結(jié)石及膽管狹窄。

2 結(jié)果

59例膽總管結(jié)石及并發(fā)3例肝管結(jié)石均經(jīng)膽囊管順利取出;2例膽總管末端結(jié)石在取石中被推入十二指腸。全組病例為單發(fā)及多發(fā)結(jié)石，均未放置T形管，術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石發(fā)病及治療概況 患者如系單個(gè)大結(jié)石或結(jié)石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查。在部分患者，由于膽囊炎癥發(fā)作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膽總管及膽囊管代償性擴(kuò)張。由于膽囊管擴(kuò)張，膽囊內(nèi)結(jié)石更易于排入膽管［1］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石者占6.0% ～19.5%，并隨患者年齡增長(zhǎng)而增高。繼發(fā)性膽管結(jié)石目前主要采用外科手術(shù)治療，即在切除膽囊后常規(guī)行膽管探查取石。近年來(lái)有采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(ESP)取石及腹腔鏡膽囊切除(LC)取石手術(shù)治療的報(bào)道，術(shù)中經(jīng)膽囊管做膽道造影可以顯著減少膽總管探查病例，探查之前未造影者，切開膽總管達(dá)33%，只有10%發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，而施行術(shù)中造影者，需行探查者21%，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石14%［3］。因此，術(shù)中對(duì)此類只具有相對(duì)探查指征的患者是否進(jìn)行膽總管探查，常令術(shù)者難下決心，特別是缺乏術(shù)中造影條件的醫(yī)院，單憑術(shù)前影像檢查及術(shù)中探查，對(duì)細(xì)小結(jié)石及膽總管下段結(jié)石難以確定，導(dǎo)致不必要的膽管探查或結(jié)石殘留。經(jīng)膽囊管探查取石可避免膽總管內(nèi)T形管的放置，筆者認(rèn)為，對(duì)膽總管擴(kuò)張的患者是一種可供選擇的良好方法。尤其是我院于2006年引進(jìn)術(shù)中膽道鏡技術(shù)，經(jīng)膽囊管(擴(kuò)張后的)行術(shù)中膽道鏡探查膽管并取石，使膽管內(nèi)情況、結(jié)石數(shù)目及大小處于內(nèi)鏡的清晰觀測(cè)之下，完整并無(wú)遺漏地用取石網(wǎng)籃取盡膽管結(jié)石，并可觀察十二指腸乳頭Oddi括約肌，保持膽總管通暢。

3.2 經(jīng)膽囊管探查取石的適應(yīng)證 經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽囊管及膽總管擴(kuò)張的繼發(fā)性膽管結(jié)石患者，影像學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及術(shù)中捫及結(jié)石是探查取石的必要條件。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張，嚴(yán)重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術(shù)中切除膽囊后開放膽囊管，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)流出膽管內(nèi)膽汁黏稠或內(nèi)有沉渣，應(yīng)行經(jīng)膽囊管常規(guī)取石或術(shù)中膽道鏡探查取石及膽管探查并進(jìn)行相應(yīng)的病因治療。

3.3 術(shù)中注意重點(diǎn) 對(duì)擬行經(jīng)膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應(yīng)留的過(guò)短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管。探查時(shí)應(yīng)先用器械適當(dāng)擴(kuò)張膽囊管，探查后最好縫扎膽囊管。探查時(shí)應(yīng)注意殘留膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，盡量勿將結(jié)石推入膽總管。探查中要求動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)力通過(guò)造成膽管損傷。對(duì)膽總管較大結(jié)石和膽總管下段嵌頓結(jié)石可術(shù)中用膽道鏡碎石后再逐塊取出，術(shù)中判斷膽總管下段通暢標(biāo)志:經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水，觀察到生理鹽水通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，不發(fā)生逆流。如無(wú)膽道鏡的醫(yī)院，觀察到十二指腸內(nèi)捫及膽道探條，導(dǎo)尿管順利到達(dá)十二指腸，注入生理鹽水不發(fā)生逆流。

3.4 經(jīng)膽囊管行膽總管探查的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%。術(shù)后膽汁丟失易造成電解質(zhì)紊亂，而且一般在術(shù)后14～18 d拔除T形管，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張以及合并膽總管結(jié)石的患者。具有如下優(yōu)點(diǎn):①避免了膽總管切開及T形管引流，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組61例患者均未置T形管，術(shù)后恢復(fù)順利。與傳統(tǒng)膽管探查比較，經(jīng)膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②降低了膽道殘石的發(fā)生。B超及CT、MRI對(duì)膽總管下段結(jié)石的診斷有一定的局限性，術(shù)中造影雖有較高的診斷價(jià)值，但在基層醫(yī)院尚不能普及，且亦有一定的假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果。經(jīng)膽囊管探查彌補(bǔ)影響檢查的不足，尤其術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，使經(jīng)膽囊管探查取石既避免了膽總管切開，又消除了結(jié)石殘留的后果，而且可清晰地觀察到膽道的其他疾病，為進(jìn)一步的膽道手術(shù)提供了相關(guān)診斷資料。

［1］黃志強(qiáng)．黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)．人民軍醫(yī)出版，1995:194-199．

［2］石美鑫，張延齡，張?jiān)迹龋畬?shí)用外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2002:1024．

［3］王學(xué)漢，楊倫紅，唐金寶，等．經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石臨床探討．貴州醫(yī)藥，1999，2:112-114．