晉濤

雙側(cè)額葉腦挫裂傷在顱腦損傷中較為常見(jiàn)，部分患者往往因?yàn)椴∏檫M(jìn)展隱匿、變化快，來(lái)不及搶救，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于該類患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)?，F(xiàn)將筆者對(duì)2004年9月至2009年9月收治的46例患者臨床救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男38例，女8例。年齡10～73歲，平均46.5歲。受傷原因:交通傷41例，墜落3傷例，打擊傷2例。頭部著力部位:枕部34例，顳部8例，額部4例。骨折情況:枕骨9例，顳骨3例，額骨1例。發(fā)現(xiàn)受傷至就診時(shí)間0.3～5.0 h，平均就診時(shí)間2.6 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后有原發(fā)性昏迷31例，其中12例中間清醒后又昏迷，清醒患者均有頭痛、頭暈、惡心。15例無(wú)原發(fā)昏迷的患者中8例于傷后2 h～7 d后發(fā)生昏迷，5例曾出現(xiàn)癲癇?；颊呷朐簳r(shí)格氏評(píng)分13～15分17例;9～12分9例;6～8分11例;3～5分9例。9例出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。首次CT檢查顯示雙側(cè)額葉有點(diǎn)片狀高密度影及片狀不規(guī)則低密度影;5例病例僅表現(xiàn)為大片狀低密度影，以額極和額葉底面常見(jiàn)和明顯，中線結(jié)構(gòu)移位者15例，無(wú)明顯移位者31例。13例可見(jiàn)雙側(cè)腦室前角受壓變鈍，甚至閉塞后移，鞍上池變形。合并腦干挫裂傷3例，合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，6例伴有硬膜下血腫，8例有硬膜外小血腫，伴顱骨骨折及顱底骨折分別為23例及28例。

1.3 治療方法 入院后13例患者病情較重，GCS評(píng)分3～8分，頭顱CT示占位效應(yīng)明顯，中線移位超過(guò)5 mm，環(huán)池不清或消失，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，行急診手術(shù)。另有9例在保守治療過(guò)程中病情逐漸惡化(意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、突發(fā)腦疝、復(fù)查CT示占位效應(yīng)明顯)，于3 d內(nèi)改為手術(shù)治療。手術(shù)方式為冠狀開(kāi)顱，單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓，清除血腫和失活壞死組織，硬膜減張縫合。術(shù)后及其他患者觀察瞳孔及生命體征，亞低溫、給氧、保持呼吸道通暢以減輕缺氧引起的顱內(nèi)壓增高，并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥;控制液體入量;糾正酸堿平衡及給予脫水、止血、腦保護(hù)劑、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等處理。保守治療過(guò)程中密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、瞳孔變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT。

2 結(jié)果

3例入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大患者，伴呼吸不規(guī)則，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，入院3 h內(nèi)死亡。術(shù)后1例因并發(fā)急性腎功能衰竭死亡，1例因尿崩癥死亡。隨訪半年，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，治愈26例(56.5%)，中殘9例(19.6%)，重殘6例(13.0%)，死亡5例(10.9%)。

3 討論

雙額葉腦挫裂傷的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，腦水腫以及伴發(fā)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高且進(jìn)行性加重［1］。雙側(cè)額葉挫裂傷早期意識(shí)障礙程度相對(duì)較輕，常常給予非手術(shù)治療。但隨著病情的變化，部分患者病情迅速惡化，隨著病情發(fā)展，可繼發(fā)大面積腦水腫。進(jìn)展型雙額葉腦挫裂傷無(wú)論就診時(shí)臨床表現(xiàn)輕重如何，均應(yīng)作為重型顱腦損傷看待;并與患者家人做好溝通，向患者家人講清病情嚴(yán)重性及變化可能性、突然性等，以防病情突然變化家人不理解。治療不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術(shù)指征來(lái)衡量，不能單純從意識(shí)狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度來(lái)決定是否手術(shù)。治療上主要注意以下幾點(diǎn):①要嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔、生命體征情況。要絕對(duì)臥床休息，避免大便用力、劇烈咳嗽、躁動(dòng)、呼吸不暢及搬動(dòng)患者頭部時(shí)避免頭頸屈曲，使患者突然病情惡化出現(xiàn)昏迷甚至呼吸停止;②雙額葉腦挫裂傷腦水腫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且病情變化迅速，脫水劑減量停用應(yīng)該根據(jù)病情、頭顱CT表現(xiàn)而定。如果脫水劑應(yīng)該常規(guī)用至10～14 d后，根據(jù)頭顱CT表現(xiàn)緩慢減量，最后停用，以免引起反跳，經(jīng)常甘露醇和呋塞米、白蛋白、甘油果糖合用(要交替使用)，效果更好，但要注意電解質(zhì)和尿量、腎功能;③手術(shù)的選擇:對(duì)于是否手術(shù)醫(yī)生和患者家人有時(shí)缺乏積極的態(tài)度，這主要有以下幾個(gè)原因:①雙額葉腦挫裂傷患者早期大多神志清楚，致使醫(yī)生和患者家人思想上不重視而忽略了彌漫性腦腫脹發(fā)生的可能;②醫(yī)生認(rèn)為雙額葉腦挫裂傷病變切除會(huì)導(dǎo)致情智障礙;③患者家屬對(duì)于非手術(shù)容易接受。雙額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵，尤其是老年人、車禍、有高血壓等患者病情惡化率高應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征可提高救治率［2］。綜合文獻(xiàn)［1］及筆者體會(huì)，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為:①GCS 評(píng)分小于10分;②保守治療中意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重者;③瞳孔改變者;④CT復(fù)查缺血灶體積進(jìn)行性增大、側(cè)腦室額角明顯受壓、基底池明顯狹小者。即使意識(shí)障礙輕微者，也應(yīng)積極手術(shù);⑤顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)上升＞25 mm Hg者;⑥視乳頭水腫明顯者。

手術(shù)時(shí)骨瓣應(yīng)盡量靠近顱底，充分減壓，對(duì)挫傷失活的腦組織要盡量清除，手術(shù)要盡量輕柔，避免優(yōu)勢(shì)半球腦組織的再次損傷。術(shù)后盡早應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥物及高壓氧等綜合治療?？傊?，對(duì)于雙額葉腦挫裂傷患者思想上要重視，不要按處理常規(guī)腦挫傷那樣僅靠意識(shí)深淺、瞳孔的變化、顱內(nèi)血腫的大小、中線結(jié)構(gòu)是否移位來(lái)決定手術(shù)，這樣會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)和搶救機(jī)會(huì)?？纱蟠筇岣呔戎温?，改善患者的預(yù)后。

［1］王玉海，蔡學(xué)見(jiàn)，時(shí)忠華.對(duì)沖性前額葉底部挫裂傷診斷治療體會(huì)(附 11例報(bào)告).中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(2):128-129.

［2］江基堯.21例3分特重型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗(yàn).中華神經(jīng)外科雜志，1999，16(1):82-83.