趙群英

（江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫 214187）

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉水平的進(jìn)步以及各種社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率有逐漸上升的趨勢(shì)，然而剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥也引起產(chǎn)科界的高度重視，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良是剖宮產(chǎn)手術(shù)較常見的并發(fā)癥，不及時(shí)處理，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將我院2000年1月至2008年12月共行剖宮產(chǎn)1870例，發(fā)生切口不愈32例，發(fā)生率17.1%,術(shù)后腹部切口愈合不良病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2000年1月至2008年12月在我院住院分娩、行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口愈合不良的32例產(chǎn)婦，其中27例為腹部橫切口，5例為腹部縱切口，均為足月分娩。其中二次剖宮產(chǎn)6例、合并糖尿病3例、合并貧血5例、胎膜早破7例、肥胖11例。

1.2 臨床表現(xiàn)

32例患者中6例患者術(shù)后均有不同程度的體溫升高，術(shù)后4～7d切口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，有熱痛及膿性分泌物溢出，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示均有細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮為感染所致；26例患者術(shù)后無(wú)明顯體溫升高，切口無(wú)紅、腫、壓痛，但切口有黃色滲液，內(nèi)見漂浮脂肪滴，考慮為切口脂肪液化，給予換藥并以鑷子探查，發(fā)現(xiàn)皮下有空腔隙，有液化組織，部分可達(dá)腹直肌前鞘層。

2 結(jié)果

(1)感染相關(guān)因素共23例，其中，妊娠合并糖尿病3例，妊高征2例；10例腹部切口感染者產(chǎn)程＞12h，7例腹部切口感染者破膜時(shí)間＞24h；8例行急診剖宮產(chǎn)，羊水均有不同程度的胎糞污染，8例手術(shù)時(shí)間>1h(2)易感高危相關(guān)因素共32例，其中，體型肥胖11例，瘢痕切口6例，貧血6例。妊娠合并癥、產(chǎn)程延長(zhǎng)、破膜時(shí)間長(zhǎng)、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、孕婦肥胖、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)人員縫合技術(shù)等因素增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合不良的幾率。

3 處理

對(duì)于脂肪液化切口，及時(shí)擠出內(nèi)分泌物，及時(shí)換藥，并給予切口局部微波理療30min2次/d，或運(yùn)用紅外線照射促進(jìn)切口愈合。若滲出物多，切口愈合液化范圍較深較大，且經(jīng)擠壓排除滲液，加強(qiáng)切口換藥。經(jīng)換藥2～3d后，切口滲液無(wú)減少跡象，應(yīng)及時(shí)拆除部分縫線，將受累各層組織均應(yīng)徹底敞開，內(nèi)置碘伏紗條充分引流。部分切口待肉芽組織新鮮后及時(shí)行二期縫合。對(duì)于切口感染者，拆除縫合線，雙氧水沖洗擦拭、甲硝唑、慶大霉素切口上藥，2次/d，同時(shí)給予局部微波理療30min2次/d，待切口新鮮后行二次縫合。同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素治療。二期縫合術(shù)切口術(shù)后8～9d拆線。

4 討論

4.1 原因分析

(1)BMI高者皮下脂肪層厚,影響手術(shù)野使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),易至細(xì)菌污染，其次相對(duì)手術(shù)切口張力大,縫合過(guò)密,容易造成脂肪液化合并感染;(2)合并糖尿病、貧血、高血壓等可使機(jī)體免疫力下降成為切口感染的重要因素。糖尿病會(huì)直接影響切口愈合的代謝過(guò)程[1]，貧血、高血壓至低蛋白血癥影響切口愈合;(3)疤痕子宮。疤痕子宮由于疤痕組織增生、質(zhì)脆,有時(shí)很薄,鈍性分離子宮肌層易向兩側(cè)撕裂,增加切口出血并不利于愈合;(4)滯產(chǎn)胎先露壓迫子宮下段時(shí)間長(zhǎng)，造成局部缺血、水腫，組織脆性增加，切口撕裂，產(chǎn)程中多次肛查以及陰道檢查,使細(xì)菌進(jìn)入子宮切口而造成感染,另外胎膜早破多由生殖道感染引起胎膜炎造成,更是增加切口感染機(jī)會(huì);(5)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短能明顯影響切口感染率，術(shù)中鉗夾、擠壓等機(jī)械因素影響，易發(fā)生脂肪層氧化分解，引起無(wú)菌性炎癥而液化，影響切口愈合;(6)急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分或急癥產(chǎn)婦術(shù)前就存在感染而可影響切口愈合;(7)非主刀醫(yī)師在切口縫合過(guò)程中，殘留無(wú)效腔，同一部位反復(fù)進(jìn)針出針、切口對(duì)合不良、打結(jié)過(guò)緊等缺陷,切口愈合不良發(fā)生率增加明顯。

4.2 預(yù)防

腹部切口愈合不良是最常見的術(shù)后切口并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)腹部切口屬于Ⅱ類傷口，其切口部位有一定數(shù)量的細(xì)菌侵入，但手術(shù)時(shí)尚無(wú)感染，其術(shù)后感染率一般為3%～10%[2]，其預(yù)防工作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)加強(qiáng)孕期保健,指導(dǎo)孕婦適量攝入營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)孕婦盡可能參加有氧活動(dòng),使其體重指數(shù)盡量達(dá)到合理范圍,及時(shí)治療糖尿病、貧血等合并癥，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)有陰道炎的孕婦及時(shí)治療。對(duì)胎膜早破者,預(yù)防性合理性抗生素的應(yīng)用可明顯減少術(shù)后感染，尤其是破膜12h以上者；對(duì)滯產(chǎn)者應(yīng)及時(shí)診斷，適時(shí)處理，以避免頭入盆太深，加重托頭困難，增加手術(shù)難度及感染機(jī)會(huì)；減少不必要的肛查及陰道檢查；(2)提高手術(shù)操作技術(shù),切開腹壁及縫合切口時(shí)止血要徹底,縫合時(shí)打結(jié)牢固,選擇合適縫線,縫合不留死腔,縫合間隙適當(dāng),切口組織對(duì)接良好。徹底清理腹盆腔，減少積血及羊水的殘留，減少其滲出污染切口；重視切口液化，早期診斷和處理；（3）術(shù)后輔助治療：加強(qiáng)術(shù)后管理,縱切口及時(shí)加腹帶,防止腹壓突然增加引起切口裂開。術(shù)后2d可行微波治療或運(yùn)用紅外線照射治療，促進(jìn)切口局部血液循環(huán)，加速水腫的消退及吸收，促進(jìn)切口愈合。

[1]黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的思考[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):387～388.

[2]史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:73.