宋展 孫萬日 張海洋 楊玉兵

創(chuàng)傷、感染后患者出現(xiàn)高分解代謝，機(jī)體組織的大量分解，免疫功能受損。圍手術(shù)期的腸外營養(yǎng)支持可以減少創(chuàng)傷患者蛋白質(zhì)的丟失，改善臨床預(yù)后。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)的重要組成部分，目前臨床上常用的脂肪乳劑是富含長鏈三酰甘油(LCT)的脂肪乳劑或者是物理混合的MCT/LCT脂肪乳劑。人體對物理混合的MCT/LCT的代謝，實(shí)際上是對MCT與LCT兩種脂肪乳的分別代謝，兩者代謝彼此干擾。同時(shí)，由于MCT容易水解而造成中鏈脂肪酸濃度快速升高及LCT對代謝及免疫的不良影響。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(STG)是一種全新的脂肪乳劑，即中鏈脂肪酸(MC2FA)與長鏈脂肪酸(LCFA)在同一甘油骨架上進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組而成。但該脂肪乳在臨床應(yīng)用時(shí)間不長，關(guān)于其對免疫細(xì)胞影響的研究報(bào)道目前尚較少。本研究是觀察STG和MCT/LCT對腹部手術(shù)重癥患者免疫調(diào)節(jié)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔感染手術(shù)后，需要腸外營養(yǎng)支持至少5 d以上的患者28例。隨機(jī)分為 STG組14例和MCT/LCT組14例。男18例，女10例，年齡65～93歲，平均年齡68歲。其中，消化道穿孔16例，腸壞死8例，消化道瘺4例。

1.2 營養(yǎng)支持方法 術(shù)后第1天開始接受PN支持，至少連續(xù)6 d。兩組患者給予熱量104.6kJ(25kcal)/(kg·d)，氮量0.20 g/(kg·d)，經(jīng)中心靜脈輸注。研究組患者用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑250 ml，對照組用中長鏈脂肪乳劑250 ml，連續(xù)5d。

1.3 觀測指標(biāo) 于術(shù)后第1和第7天抽取患者靜脈血檢測;①外周血T細(xì)胞亞群(CD4、CD8和CD4/CD8);②C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第1天CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均有明顯下降。術(shù)后第7天與術(shù)后第1天相比明顯上升，研究組患者的CD4+和CD4+/CD8+升高、CD8+降低(P＜0.05)，而對照組各免疫指標(biāo)上升不明顯，兩組有顯著性差異(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后第1天CRP水平明顯上升，術(shù)后第7天又明顯下降，研究組下降較對照組更明顯(P＜0.05)。

3 討論

目前，TPN如何選擇脂肪乳種類及其在營養(yǎng)液中所占比例，使其對機(jī)體免疫產(chǎn)生正面影響分歧較大。目前認(rèn)為，脂肪乳對免疫功能的影響與其中的三酰甘油結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。傳統(tǒng)長鏈脂肪乳(LCT)富含n-6多不飽和脂肪酸(PUFA)，存在促進(jìn)炎癥、抑制免疫的風(fēng)險(xiǎn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，MCT亦具有免疫調(diào)控作用，其能改變中性粒細(xì)胞膜的流動性，影響中性粒細(xì)胞的黏附、游走等功能［1］。結(jié)構(gòu)脂肪乳中三酰甘油分子上既有中鏈脂肪酸MCFA)又有長鏈脂肪酸(LCFA)，其被認(rèn)為較其他脂肪乳代謝更徹底，CD4/CD8比值多用于評價(jià)自身免疫失調(diào)或被疑有免疫失調(diào)或已知患有免疫缺陷患者的免疫狀態(tài)［2］。在本研究中，兩組患者術(shù)后第1天 CD4和CD4/CD8顯著低于正常值，對照組患者術(shù)后第7天無明顯變化;而研究組CD4、CD4/CD8顯著升高達(dá)正常水平、CD8顯著下降。這與上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本相符。說明結(jié)構(gòu)脂肪乳可改善腹部手術(shù)后重癥患者的免疫功能。

CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一。CRP在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)上升迅速，變化靈敏，并可快速地反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的變化。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測CRP是判斷術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度和感染性并發(fā)癥發(fā)生的靈敏指標(biāo)，有重要的臨床意義。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第1天CRP水平均明顯上升，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷刺激患者機(jī)體產(chǎn)生大量CRP。術(shù)后第7天兩組患者CRP水平明顯下降，說明手術(shù)順利，術(shù)后無繼發(fā)感染。但兩組患者術(shù)后第7天CRP仍高于術(shù)前水平，而且對照組明顯高于研究組，說明結(jié)構(gòu)脂肪乳可減輕腹部手術(shù)患者的炎性反應(yīng)。

腹部手術(shù)患者術(shù)后早期結(jié)構(gòu)脂肪乳營養(yǎng)支持，有利于改善手術(shù)應(yīng)激造成的免疫抑制，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，并且能抑制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Wanten GJ，Naber AH.Cellular and physiological effects of medium-chain triglycerides.Mini Rev Med Chem，2004，4(8):847-857.

［2］ 錢印榕，王福龍，王君，黃澤文.42例胃腸道腫瘤患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能的動態(tài)檢測.臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12(9):666-668.