黃運良 熊海林 舒娟 劉建雄 蔡惠高

乳腺癌是惡性腫瘤中最為常見的一種，女性是其高發(fā)群體，發(fā)病率有不斷上升趨勢。由于醫(yī)學上乳腺癌發(fā)病機制研究的廣泛開展，術后綜合治療方案變得更加先進，患者接受保乳手術后序貫放化療后能夠得到良好的治療效果，改善了患者的生活質量?，F對2007年1月至2010年1月我院65例乳腺癌患者實施保乳手術后序貫放化療取得的良好效果報導如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計65例，均為2007年1月至2010年1月我院治療的早期乳腺癌女性患者，年齡27～55歲，平均(42±3.5)歲。所有患者均經組織學活檢明確診斷，且均有自愿保留乳房的要求，并具備全程治療的經濟能力和接受終生隨訪的條件。按國際抗癌聯盟(UICC)1997年制定標準進行TNM分期:T1NOMO 44例，TisNOM0 8例，TlNlM0 8例，T2N1 m0 5例。均接受術后化療及放療。

1.2 手術方法

1.2.1 切口設計 結合美國NSAB運用的二切口，主要指的是腫瘤切除口、腋窩解剖切口，將手術切緣與腫瘤的距離控制在2 cm以上，將少許皮膚切除，游離皮瓣約3 cm。對于腫瘤在乳腺外上象限時需實施單一切口。其切除對象涉及到了腫塊所在腺體、表面皮膚、腺體下胸大肌筋膜，把切除何象限逐漸擴大后把乳腺組織切除。將腫瘤全部切除時，對于乳腺增大切除的患者需要對腺體和皮下組織進行合理地縫合，最后將皮膚縫合。若患者需象限切除，則無需縫合腺體，只需合理游離附近的脂肪組織填充殘腔，對于腫瘤處于乳腺外側，則需要調整游離的大小背闊肌瓣填充殘腔。

1.2.2 切緣措施 切緣與瘤緣的距離在2 cm以上，擴大乳腺組織并實施切除后分別縫線，主要是針對切緣的內、外、上、下緣、乳頭等部位，同時做好標記并快速做冰凍組織學檢查，當切緣癌呈現陽性，則采取擴大切除至呈現陰性。排除腫塊位于外上象限的患者，腋窩均實施不同的切口，將腋窩淋巴結完全清理。本次研究資料中的65例均接受了腋窩淋巴結的清理。

1.3 術后治療與隨訪 患者結束手術后的7～9 d需接受化療，治療方案通常采用擇環(huán)磷酰胺+阿霉素+5氟尿嘧啶(CAF)方案，化療時間持續(xù)6個周期。在完成化療后10 d左右使用4-6MeV直線加速器放射持續(xù)治療5周，主要包含了全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。對于腋窩淋巴結轉移的患者需在同側鎖骨區(qū)50Gy。若患者的近瘤切緣和腫瘤周圍普遍出現導管內癌，需在化療2周期實施放療，完成放療后重復實施4個周期的化療。激素受體(ER、PR)陽性者在化療完成后服用三苯氧胺20 mg/d，持續(xù)時間為3～5年。對患者回訪次數為6個月/1次，同時實施鉬靶X線攝片、B超檢查。

2 結果

所有患者隨訪時間6～36個月。隨訪期內有4例距手術時間3年局部復發(fā)，復發(fā)病灶直徑約1.2 cm，再次行改良根治術，后隨訪至今未見再發(fā)征象，無遠處轉移患者。

3 討論

病變處于組織學或臨床的早期階段通常稱為早期乳腺癌，該時期的癌僅存在乳腺，并未發(fā)生遠處及甚少淋巴轉移，患者接受治療后大多數能夠保持較長時間的生存。乳腺癌根治術一直以來都是治療乳腺癌的重要途徑。一般早期未檢查出有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌基本上都采用乳癌根治術進行治療［1］。隨著時間的推移，人們認識到了乳腺癌屬于全身性疾病，盡管為無淋巴結轉移的I期病例，依舊會有患者因血運轉移而出現死亡，且擴大手術范圍并非能使治療效果改善，若實施乳癌根治切除術將造成很大的損傷，尤其是較多的并發(fā)癥。此認識成為了乳腺癌保乳手術的醫(yī)學理論。

保乳手術在乳腺癌病理類型未出現限制條件。盡管對于年輕的患者而言常出現較高的術后局部復發(fā)率，如今，年齡、腋窩淋巴結狀況、陽性家族史均不再是保乳手術的禁忌證。保乳手術主要適用于:(1)乳房、腫塊比例合理，切除腫塊后可以把保持乳房外形完好的保留;(2)非中央區(qū)腫瘤與乳頭及乳暈的距離較遠;(3)腋窩淋巴結N0～N1;(4)經鉬靶X線片、B超確定的單發(fā)病灶者;(5)患者提出保乳，并接受持續(xù)的放化療。此次研究中的65例均依照上述條件選擇治療方式。出現下列情況需禁止保乳手術:(1)鉬靶X線片、B超確定的多象限多發(fā)病灶者:(2)乳腺癌出現于妊娠前3個月內;(3)哺乳期發(fā)生的乳腺癌;(4)標本切緣陽性，實施大切除后未能呈陰性者;(5)患者存在膠原血管性疾病;(6)患者存在放射治療病史［2］。相對禁忌證:腫瘤體形大，邊界模糊，位置較偏，切緣無法取得理想的美容效果。

本次資料中的65例患者接受了保乳術序貫放化療治療后，均未出現遠處轉移，僅4例在術后3年出現了局部復發(fā)。根據臨床資料顯示，早期乳腺癌的保乳治療類似于改良根治術。而與全乳切除手術相比，保乳手術除局部復發(fā)率較高，不管是無病生存率或者總生存率差異均無顯著性意義。表明早期乳腺癌接受保乳手術能的效果基本等同于根治手術的療效，能夠取代根治術的治療。保乳手術大大降低了患者的心理壓力，改善了患者的質量。本組65例患者的適應證選擇嚴格，僅4例出現局部復發(fā)，其復發(fā)率較低。筆者認判定早期乳腺癌保乳手術后序貫放化療具有良好的治療效果，且美容作用顯著。

［1］張保寧.乳腺癌保乳手術研究進展.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(3):204.

［2］李樹玲.乳腺腫瘤學.科學技術文獻出版社，2000:391-392.