武家慶

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種原因不明的獲得性出血性疾病，目前公認(rèn)其發(fā)病與免疫有關(guān)，尤其體液免疫是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。本病的治療常以腎上腺糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物，近年來(lái)國(guó)外ITP診治指南將靜脈滴注免疫球蛋白(IV Ig)推薦為一線治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例均為老年住院患者，男8例，女13例，年齡61～78歲，均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中急性ITP5例，慢性ITP16例，所有病例治療前血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L或血小板計(jì)數(shù)介于(30～50)×109/L之間合并有臟器出血癥狀。

1.2 常規(guī)檢查項(xiàng)目 對(duì)每例患者常規(guī)進(jìn)行了血常規(guī)，大、小便常規(guī)、外周血涂片，癌胚抗原、甲胎蛋白測(cè)定，血糖、肝、腎功能，骨髓涂片，血小板抗體、血凝四項(xiàng)(PT、APTT、TT、Fgg)，D-二聚體，心電圖、胸部正側(cè)位攝片等檢查。

1.3 伴隨疾病 在21例中并發(fā)慢性支氣管炎2例，陳舊性肺結(jié)核2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，高血壓7例，胃炎、十二指腸球部潰瘍2例，上消化道出血1例，2型糖尿病5例，同時(shí)并發(fā)2型糖尿病與高血壓3例，老年骨質(zhì)疏松癥2例，頑固性失眠癥1例。

1.4 治療方法 除基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病的治療外，對(duì)于有明顯出血癥狀、血小板低于30×109/L者，醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用維生素C、酚磺乙胺(止血敏)或血凝酶止血;輸注單采血小板懸液;同時(shí)每天給予靜脈滴注免疫球蛋白(IVIg)0.2～0.4 g/(kg·d)，連續(xù)3～5 d為一個(gè)療程。

1.5 療效判斷 參照血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［1］。顯效:血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀，持續(xù)≥3月;良效:血小板計(jì)數(shù)升至50×109/L或較原來(lái)水平上升＞30×109/L，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)≥2月;進(jìn)步:血小板計(jì)數(shù)有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)≥2周;無(wú)效:血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 療效 顯效7例，良好5例，進(jìn)步4例，無(wú)效5例，總有效率76.2%。

2.2 不良反應(yīng) 1例患者在使用IV Ig15 min后出現(xiàn)一過(guò)性惡心和嘔吐，兩例患者應(yīng)用結(jié)束后有發(fā)熱、畏寒癥狀，對(duì)癥處理后癥狀均消失，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

IVIg是一種從健康人血液提取的血液制品，為血清蛋白中具有免疫活性的成分，主要成分為IgG。有報(bào)道［2］，老年ITP患者，合并高血壓、糖尿病，慢性感染、骨質(zhì)疏松、潰瘍病等疾病的比例較高，而激素有加重或誘發(fā)這些疾病的不良反應(yīng)，因此，IVIg治療ITP對(duì)老年患者尤有意義。統(tǒng)計(jì)顯示［3］，使用大劑量IVIg治療ITP，總有效率為60% ～80%，對(duì)于急性和慢性ITP均有效。本組病例應(yīng)用IVIg治療老年ITP總有效率76.2%。其中1例合并肺部感染、2型糖尿病、消化道出血，應(yīng)用IVIg后起效迅速，感染、出血在一周內(nèi)控制，血小板在兩周內(nèi)恢復(fù)正常，未見(jiàn)任何不良影響。

IVIg應(yīng)用于TIP的治療，其作用機(jī)制在于:①大劑量IVIg可封閉單核-巨噬細(xì)胞、Fc受體，非特異性阻斷Fc受體介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞功能，阻止對(duì)血小板的吞噬作用，使血小板的破壞減少;②調(diào)節(jié)一些來(lái)源于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的細(xì)胞因子的合成和釋放，進(jìn)而減少血小板破壞;③抑制血小板抗體和抗原的結(jié)合;④可增加骨髓中血小板的產(chǎn)生;⑤清除體內(nèi)存在的慢性病毒感染。目前，IVIg多應(yīng)用于以下情況［3］:①危重型ITP:有廣泛的黏膜出血，有腦出血可能或其他致命性出血可能;②難治性ITP:潑尼松和切脾治療無(wú)效;③不宜采用糖皮質(zhì)激素治療的ITP患者:如孕婦，糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病患者等;④需要迅速提升血小板的ITP患者。

IVIg是治療老年ITP患者有效、安全的治療方法。在患者經(jīng)濟(jì)能力允許的情況下，該藥可以作為老年ITP特別是重癥患者的首選方法。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社，1998:279-280.

［2］楊仁池，華寶來(lái)，季林祥，等.老年人特發(fā)性血小板減少性紫癜150例回顧性分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19(4):268-270.

［3］劉鴻，邵宗鴻.靜注免疫球蛋白在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用.中華血液學(xué)雜志，2000，21(10):558-560.