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        基層醫(yī)院診治粘連性腸梗阻的體會(huì)

        2010-08-15 00:51:00李忠波
        關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療單純性腸管

        李忠波

        粘連性腸梗阻是由于腸系膜粘連而致腸道內(nèi)容物的通過(guò)障礙,多見于腹部手術(shù)、炎癥和創(chuàng)傷后,其發(fā)生率約占腸梗阻病例的32% ~44%,病死率高達(dá)8% ~13%[1]。為了提高基層醫(yī)院診治粘連性腸梗阻的水平,現(xiàn)將我院2004年1月至2010年1月收治的26例粘連性腸梗阻患者的臨床資料,分析報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組26例中,男19例,女7例,年齡17~25歲,平均37.5歲。初次住院者8例,第2次住院者12例,住院3次及以上者6例。26例患者均有腹部手術(shù)史,其中闌尾切除術(shù)16例,婦產(chǎn)科手術(shù)5例,膽囊手術(shù)3例,胃大切及胃穿孔修補(bǔ)術(shù)2例。手術(shù)病史最短20 d,最長(zhǎng)14年。發(fā)病距住院時(shí)間12 h以內(nèi)者5例,13~48 h者13例,49~72 h者4例,72 h以上者4例,其中1例于發(fā)病后6 d入院。

        1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 所有患者入院前均有不同程度的腹痛,多有肛門停止排便、排氣,腹痛明顯者22例,腹脹17例,惡心或嘔吐15例,腹部壓痛或可見腸型21例,反跳痛6例,腹肌緊張3例,腸鳴音元進(jìn)11例,腸鳴音減弱或消失5例,可聞及氣過(guò)水聲及振水音20例。26例均行腹部立位X線透視或平片檢查,均見液氣平面。入院24 h內(nèi)血常規(guī)檢查:WBC>10×109/L11例,>15×109/L者5例。本組病例診斷均根據(jù)病史、癥狀、體征及腹部X線檢查。

        1.3 治療方法 26例中除4例急診手術(shù)外,其余22例均先行非手術(shù)治療,其中中轉(zhuǎn)手術(shù)7例。非手術(shù)治療措施包括禁食、胃腸減壓,補(bǔ)液抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡,肥皂水灌腸及對(duì)癥治療。手術(shù)治療的方式則根據(jù)粘連的不同類型和程度,采用粘連松解術(shù)6例,粘連松解加腸切除吻合術(shù)4例,松解后行腸排術(shù)1例。

        1.4 結(jié)果治愈23例,好轉(zhuǎn)3例,未發(fā)生腸瘺短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。

        2 討論

        粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型,常因手術(shù)、腹腔感染、腹部外傷等引起,其中約80%是手術(shù)粘連所致[2]。一般認(rèn)為闌尾和盆腔手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)最多[3]。文獻(xiàn)指出[4],術(shù)后早期腸梗阻既可以由腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成,也可以是手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,尤其是曾進(jìn)行手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,即術(shù)后早期炎性腸梗阻。本組26例粘連性腸梗阻均有腹部手術(shù)史,其中闌尾切除術(shù)16例(61.5%),其次為婦產(chǎn)科手術(shù)、膽囊手術(shù)及胃手術(shù),與諸多作者報(bào)道相一致。粘連部位一般都發(fā)生在小腸,引起結(jié)腸梗阻罕見,常見的類型為:①腸管一部分與腹壁粘連固定,多見于腹部手術(shù)或腹壁曾由嚴(yán)重炎癥或創(chuàng)傷后,損傷腸管呈銳角扭轉(zhuǎn);②粘連束帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻,或形成內(nèi)疝;③腸管本身粘連成團(tuán),局部腸愛狹窄或扭轉(zhuǎn)。臨床上根據(jù)患者既往手術(shù)史、臨床癥狀、體征與輔助檢查,粘連性腸梗阻確診并不困難,但在臨床上應(yīng)及早區(qū)別是單純性還是絞窄性,是完全性還是不完全性腸梗阻。如患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮絞窄的可能:①腹痛發(fā)作急驟劇烈,腹脹加劇;②嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁;③病情發(fā)展迅速,精神狀態(tài)差,休克出現(xiàn)早難以糾正;④有明顯腸系膜刺激征,移動(dòng)性濁音或腹穿抽出血性液體者;⑤腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)孤立擴(kuò)張腸袢。晚近有文獻(xiàn)報(bào)道[5],腹部CT對(duì)絞窄性腸梗阻診斷的敏感性為96%,特異性為93%。鑒于基層無(wú)此條件,故仍應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及腹部X線檢查確診,尤其腹部X線立位平片對(duì)診斷粘連性腸梗阻及絞窄性腸梗阻具有重要價(jià)值。

        粘連性腸梗阻的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療,以往由于非手術(shù)治療有其適用性與療效性限制,手術(shù)治療又容易引起新的粘連,故該病一直是胃腸疾病治療中的一個(gè)難題。近年來(lái)認(rèn)為,粘連性腸梗阻多為單純性腸梗阻,只有10% ~25%的患者發(fā)展為絞窄性腸梗阻[6]。對(duì)非絞窄單純性腸梗阻,經(jīng)禁食、禁水、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、抗炎以及應(yīng)用一些潤(rùn)腸藥物及中藥等保守治療,多數(shù)患者癥狀得以緩解。但在相當(dāng)一部分患者入院時(shí)表現(xiàn)為非絞窄的單純粘連性腸梗阻,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,還有一少部分患者在非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)絞窄性梗阻征象,需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本組4例患者入院時(shí)絞窄性腸梗阻明顯,即行急診手術(shù)治療,其余22例均先行非手術(shù)治療,其中有7例經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。我們認(rèn)為,非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命特征和各種癥狀的變化,根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種輔助檢查的復(fù)查,若出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)、果斷地中轉(zhuǎn)手術(shù):①單純性、不完全性粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)診療12~48 h未見好轉(zhuǎn)或腹絞痛等癥狀加重者,本組有4例屬此情況;②有腹膜炎等絞窄情況者,本組7例屬此情況;③經(jīng)多次非手術(shù)治療仍頻繁、反復(fù)發(fā)作者,本組有3例屬此情況。本組26例非手術(shù)治療11例,手術(shù)治療15例,結(jié)果治愈23例,好轉(zhuǎn)3例,未見發(fā)生腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。因此,對(duì)粘連性腸梗阻的治療方式的選擇,應(yīng)根據(jù)具體病情而定,非手術(shù)治療和手術(shù)治療仍是基層醫(yī)院治療粘連性腸梗阻可選擇的方法。晚近推崇腹腔鏡下粘連松解術(shù),值得重視和借鑒。

        [1]張連陽(yáng).粘連性腸梗阻的治療進(jìn)展.局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(2):1.

        [2]陳偉雄.粘連性腸梗阻36例診治體會(huì).白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,7(3):131-132.

        [3]胡繼康.急性腸梗阻843例病因分析.實(shí)用外科雜志,1998,8(7):362-363.

        [4]倪克勤,王菊.術(shù)后粘連性腸梗阻臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(2):3158-3159.

        [5]Zalcman M,Sy M,Donckier V,et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction.AJRAm J Roentgenol,2000,175(6):1601-1607.

        [6]鄧時(shí)洋,肖啟恩.粘連性腸梗阻的手術(shù)治療及預(yù)防分析.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,7(6):32-33.

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