許可 林愛(ài)華

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年以來(lái)，我科收治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒35例，均為口服中毒，其中男14例，女21例?？诜幬餅?敵敵畏、1605、氧化樂(lè)果、甲硫磷等。35例患者均符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療方法

1.2.1 35例患者予以監(jiān)測(cè)生命體征，神志、瞳孔等，均已行導(dǎo)瀉、身體清洗等去除毒物繼續(xù)接觸，洗胃、阿托品、膽堿酯酶能復(fù)能劑應(yīng)用。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，并發(fā)循環(huán)衰竭予以補(bǔ)液、強(qiáng)心治療，合并呼吸衰竭患者予以呼吸機(jī)輔助通氣，并發(fā)中毒性腦病患者予以腦保護(hù)、脫水降顱壓等。并于入院后2～4 h內(nèi)行HP與CVVH聯(lián)合治療。

1.2.2 HP與CVVH聯(lián)合治療 35例患者均HP用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)HA230血液灌流器，和美國(guó)百特公司生產(chǎn)的AQUR血液凈化系統(tǒng)，患者從入院到開(kāi)始HP的時(shí)間為2～4 h。采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈保留插管建立血管通路，血濾機(jī)欲沖完畢后串聯(lián)上排好空氣的血液灌流器，術(shù)前靜注肝素0.5～1 mg/kg，開(kāi)機(jī)后肝素泵每小時(shí)輸注肝素8～12 mg，在HP與CVVH治療過(guò)程中，根據(jù)患者的凝血時(shí)間調(diào)整肝素用量，使濾器后APTT維持80～120 s。在血液灌流治療結(jié)束后，適當(dāng)減少肝素用量，使濾器后APTT維持60～80 s左右。CVVH采用前稀釋2500 ml，后稀釋500 ml，根據(jù)電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境情況調(diào)整置換液成分配比，同時(shí)給予阿托品、解磷定，如有必要給予新鮮血漿和營(yíng)養(yǎng)等治療。

2 結(jié)果

35例患者治愈33例，治愈率94.3%，1例死于中樞性呼吸衰竭，病死率5.7%;22例昏迷患者治療24 h后意識(shí)轉(zhuǎn)清，第2次治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清2例，無(wú)一例出現(xiàn)活性炭微?；蚩諝馑ㄈ瑹o(wú)腦出血及消化道出血。合用血液灌流與血液濾過(guò)對(duì)搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，療效顯著。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，是我國(guó)最常見(jiàn)的中毒類(lèi)型，當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后能迅速與膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，而使之失去水解乙酰膽堿的作用，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀，如:惡心嘔吐、瞳孔縮小、支氣管、唾液分泌增多、肌張力增高、肌顫等。目前，AOPP的常規(guī)治療主要為阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑。但對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，絕大多數(shù)患者并發(fā)MODS，傳統(tǒng)方法治療，病死率較高。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并MODS早期CBP+HP治療可減輕臟器損害、降低病死率，且安全有效，為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治提供了一條有效的途徑［2～3］。我們采用HP與CVVH聯(lián)合治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一個(gè)切實(shí)有效的治療措施。HP有較廣的吸附譜，對(duì)分子質(zhì)量大、脂溶性高和蛋白結(jié)合率高的藥物效率高，但HP它不能恢復(fù)膽堿酯酶活性，更不能解除中毒癥狀，治療之后易出現(xiàn)的反跳［4］。CVVH模擬正常腎臟功能，可以有效清除毒素、炎癥介質(zhì)和并可精確調(diào)控液體平衡，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減輕肺間質(zhì)水腫，從而有利于肺部感染控制和通氣功能改善，同時(shí)，可以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)重癥患者特別是合并MODS的患者具有傳統(tǒng)治療無(wú)法比擬的療效。HP聯(lián)合CVVH可以有效的對(duì)毒物持續(xù)進(jìn)行清除，避免了HP之后最易出現(xiàn)的反跳［5］，又能清除內(nèi)源性炎癥因子，抑制了全身炎癥反應(yīng)，起到有效的協(xié)同作用。本治療措施治愈率高，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清快，可以減少氣管切開(kāi)，更早的糾正呼吸衰竭和控制全身炎性反應(yīng)綜合征，住院時(shí)間短。同時(shí)，治療方法不復(fù)雜，并發(fā)癥少。確實(shí)為一種有效的救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的好方法。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1996:854.

［2］方如美，周刊.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在非腎臟疾病中的治療進(jìn)展.西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18(4):613-615.

［3］盧靜，陳華光.連續(xù)性腎臟替代療法在老年多臟器功能障礙綜合征中的應(yīng)用(附12例分析).福建醫(yī)藥雜志，2008，30(3):56-58.

［4］程剛，商玲.血液灌流搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒23例分析.山東醫(yī)藥，2000，4(40):3.

［5］丁新志.機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒34例.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006:7.