勾小瓊

宮內(nèi)節(jié)育器具有避孕效果好，放取方便、副反應(yīng)小、安全、價廉、維持時間長等優(yōu)點，是目前避孕節(jié)育措施應(yīng)用最廣泛的方法之一。但據(jù)臨床觀察，無論何種節(jié)育器，尚未完全解決出血、脫落、帶器妊娠等問題。2007年3月至2010年3月來院就診及在全市計劃生育并發(fā)癥鑒定中診斷為宮內(nèi)節(jié)育器異位30例，資料完整，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡26～55歲，平均36.7歲。宮內(nèi)節(jié)育器放置最短10個月，最長17年。哺乳期放置16例，月經(jīng)后放置6例，人流后放置4例，剖宮產(chǎn)時放置4例。O型節(jié)育器22例，T型節(jié)育器5例，宮型節(jié)育器2例，r型節(jié)育器1例;節(jié)育器異位子宮肌層19例，宮頸肌層4例，異位入盆腹腔7例。發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位到取器時間最長6年，最短20 d。宮內(nèi)有2只節(jié)育器1例，宮內(nèi)宮外各有1只節(jié)育器2例。絕經(jīng)后節(jié)育器異位5例。30例取出的異位節(jié)育器中，大號節(jié)育器20例，節(jié)育器斷裂8例，T型環(huán)橫臂銅套及r環(huán)頭端硅膠脫出各1例，其中9例置器后未進行隨訪檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者有不同程度下腹墜脹痛，月經(jīng)異常，陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)等。異位入宮頸肌層患者有性交痛。

1.3 診斷 30例對象中有24例通過B超確診，6例通過X線確診。

2 結(jié)果

7例異位入腹腔者，有5例剖腹取出，2例在生育二胎時剖宮產(chǎn)術(shù)中取出;4例異位入宮頸肌層者，均為B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出;19例異位入子宮肌層者，2例因子宮多發(fā)肌瘤在行子宮切除時一并處理，16例在B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出，1例在宮腔鏡下取出。術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論［1，2］

3.1 節(jié)育器異位原因

3.1.1 手術(shù)者操作不當(dāng) 本資料中哺乳期放置節(jié)育器16例，占53.33%。哺乳期放置發(fā)生率最高是因哺乳期子宮壁薄、質(zhì)軟、子宮警惕性不高，術(shù)者手術(shù)時若對子宮位置了解不清，操作粗暴，易將節(jié)育器直接放入子宮腔以外，或損傷宮壁造成節(jié)育器不全穿透，此時受術(shù)者可無明顯癥狀，當(dāng)帶器妊娠行人流術(shù)時，宮腔操作及宮縮壓力均有可能將節(jié)育器完全穿透異位于腹腔。故對人工流產(chǎn)術(shù)后、分娩后、哺乳期等有穿孔潛在危險者更要嚴(yán)格小心，對哺乳期壁薄、質(zhì)軟子宮可肌注縮宮素，在子宮收縮條件下放置。必要時延緩置器時間，采用其他方法避孕。

3.1.2 節(jié)育器過大或質(zhì)量欠佳。施術(shù)者在置器過程中，未能按測得的宮腔大小選擇與之相適應(yīng)的節(jié)育器，使偏大的節(jié)育器受到壓迫，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部缺血壞死，易發(fā)生節(jié)育器進入子宮肌層或腹腔;其次，節(jié)育器表面或接頭處不光滑，損傷宮壁，加之子宮排異性收縮，使節(jié)育器逐漸嵌入宮壁或進入腹腔。

3.1.3 反復(fù)流產(chǎn)，置器使子宮內(nèi)膜得不到及時修復(fù)，易使節(jié)育器發(fā)生異位。本組資料中人流4例，占13.33%，均行人流2次以上，因此提高避孕有效率，減少人流次數(shù)，亦是降低節(jié)育器異位的一種預(yù)防措施。

3.2 加強術(shù)后隨訪 按常規(guī)置器后1、3、6、12個月及以后每年檢查1次，器置后的定期隨訪十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)和處理各種副反應(yīng)及節(jié)育器異位情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中，有9例自置器后，均未定期隨訪檢查。我們認(rèn)為，置器后定期復(fù)查最好作B超檢查，查前膀胱必須充盈，形成良好的透聲窗后檢查效果較好，有條件做陰式B超最好，必要時輔以X線檢查。本組資料中有1例，因反復(fù)發(fā)作右下腹墜痛，經(jīng)婦產(chǎn)科診治無效，外科會診診斷為闌尾炎，最后行腹部拍片時，發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆底有一節(jié)育器，剖腹取器后癥狀消失。因此，對曾經(jīng)有過放環(huán)手術(shù)史者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作下腹墜痛，藥物治療效果不顯者，應(yīng)給予X線檢查，做到明確診斷，合理治療。

3.3 絕經(jīng)后及時取環(huán) 本資料中絕經(jīng)后節(jié)育器異位5例，均是絕經(jīng)2年以上，在取環(huán)術(shù)前行B超檢查時，發(fā)現(xiàn)節(jié)育器部分異位入子宮肌層。因為絕經(jīng)后隨體內(nèi)雌激素水平逐漸下降，子宮逐漸萎縮，而節(jié)育器不能隨子宮的縮小而縮小，使節(jié)育器逐漸異位入子宮肌層，甚至進入腹腔。故最好是絕經(jīng)后半年至1年及時取器，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 提高計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量 計劃生育技術(shù)服務(wù)人員必須具備從業(yè)資格及《計劃生育手術(shù)合格證》，嚴(yán)格按《計劃生育手術(shù)操作常規(guī)》施行各種手術(shù)，掌握好四項手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格無菌操作，做到術(shù)前細(xì)心檢查，術(shù)中精心操作，并選擇優(yōu)質(zhì)、合適的節(jié)育器，術(shù)后熱心隨訪，確保受術(shù)者的安全。本組資料中有22例對象均接受每年2次的查環(huán)查孕，除16例異位于子宮頸肌層者報告為節(jié)育器下移外，8例每次檢查均為節(jié)育器位置正?；?qū)m內(nèi)無節(jié)育器，這可能與以下幾方面因素有關(guān):①技術(shù)人員對B超診斷技術(shù)不熟練，對宮內(nèi)節(jié)育器的位置正常與否判斷能力較差，導(dǎo)致誤診。②平時查環(huán)查孕都做腹部B超檢查，受檢者的膀胱充盈情況達不到要求，則影響B(tài)超檢查效果。③目前用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站查環(huán)查孕的B超儀在圖像清晰度、分辨率、靈敏度等方面均較差。鑒于以上情況，首先要加強宣傳，使育齡婦女認(rèn)識到此項檢查的重要性和必要性，使其能積極配合，做好檢查前的自我準(zhǔn)備工作，與此同時，加強服務(wù)站人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高診斷水平，有條件時改進儀器設(shè)備，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，減少計生并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鐘友華.宮內(nèi)節(jié)育器位置異常212例臨床分析.四川醫(yī)學(xué)，2007(02):265.

［2］劉君紅.宮腹腔鏡治療節(jié)育器異位/嵌頓41例分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009(11):284.