馬繼征，劉紹能

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

血瘀證是指血行不暢甚至停滯凝聚或離經(jīng)之血積于體內(nèi)影響氣血運行所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的統(tǒng)稱，其主要癥狀和體征有疼痛、腫塊、出血、紫紺、舌紫、脈澀等，活血化瘀是其主要的治療方法。但在臨床上，血瘀證的治療還要辨證論治，因熱致瘀者治療以清熱涼血、活血化瘀，氣滯血瘀者治以理氣活血化瘀，氣虛致瘀者治以益氣化瘀等。結(jié)合對古人活血化瘀方劑的分析，筆者體會，在辨證論治的基礎(chǔ)上，活血化瘀方劑中配伍辛溫藥常能取得更好的效果。

1 理論依據(jù)

活血化瘀方劑中配伍辛溫藥的理論依據(jù)有二:①在生理、病理上，人體血脈溫則行，寒則滯。《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之?！比梭w經(jīng)脈氣血的基本特性就是“喜溫而惡寒”，重點強(qiáng)調(diào)這一“溫”字，既非寒涼又非過熱。人體作為恒溫動物，氣血運行、機(jī)體功能的發(fā)揮需要一定的溫度條件，只有在一定溫度范圍內(nèi)各項生理過程才能得以順利進(jìn)行，否則會導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。如《素問·舉痛論》認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，亦認(rèn)為“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣”。所以，寒邪易致氣血“泣而不行”、經(jīng)脈“絀急”、“縮蜷”?！端貑枴るx合真邪論》講到“地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈。天地溫和，則經(jīng)水安靜;天寒地冷，則經(jīng)水凝泣……寒則血凝泣，暑則氣淖澤”，從自然界寒溫變化引起水流變化的現(xiàn)象，引申到人體經(jīng)脈氣血亦能因寒溫變化表現(xiàn)出不同的病理生理狀態(tài)。再如《素問·刺節(jié)真邪論》認(rèn)為“善行水者，必待天溫，冰釋凍解，而后水可行，地可穿也。人脈猶是也。治厥者，必先熨調(diào)和其經(jīng)，掌與腋，肘與腳，項與脊以調(diào)之，火氣已通，血脈乃行”。就如破冰行水一樣，要等到來年春暖天陽下煦之時，寒解冰消，水道自通。對人體而言，欲通經(jīng)達(dá)脈、宣暢氣血，“必先熨調(diào)和其經(jīng)”，“溫而行之”，只有先改善了經(jīng)脈運行的大環(huán)境，然后條暢氣血才能達(dá)到事半功倍的目的，正如《素問·至真要大論》所謂的“必伏其所主，而先其所因”。②血瘀的病理狀態(tài)即“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，治療要“辛以散之”、“溫則消而去之”。辛溫藥均為辛熱之品，有散瘀血、達(dá)郁氣、開堅結(jié)、祛寒邪之效，用辛溫藥可助陽行陰、宣通經(jīng)絡(luò)，這與人體血脈的生理病理觀相一致，又切中血瘀證的發(fā)病機(jī)理。

2 配伍應(yīng)用分析

2.1 活血化瘀，辛溫為用 分析古代經(jīng)典活血化瘀方劑發(fā)現(xiàn)，在活血化瘀方劑中常加入辛溫之藥，以增強(qiáng)活血化瘀之力?！秱摗分翁栃钛C的桃核承氣湯中用桂枝二兩，并指出“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，可見桂枝實為溫經(jīng)通脈以助化瘀，并非解表。治療“金瘡”的王不留行散，配有川椒、干姜;下瘀血湯用桂枝、艾葉、清酒、蜀椒、吳茱萸;《醫(yī)林改錯》的通竅活血湯有老蔥、生姜、麝香、黃酒;血府逐瘀湯有當(dāng)歸、川芎;膈下逐瘀湯用烏藥;通經(jīng)逐瘀湯中有麝香;少腹逐瘀湯配伍小茴香、干姜、官桂。

2.2 因熱致瘀，辛溫為佐 對于因熱致瘀的活血化瘀治療，除了清熱化瘀以外，也可在方藥中以辛溫為佐，加強(qiáng)其活血化瘀作用?！秼D科萬金方》治療“一切熱毒癰疽瘡瘍，紅腫熱痛，膿已成或未成者”的神仙活命飲(即后之仙方活命飲)，除用防風(fēng)、白芷辛溫之品外，煎煮時要“用好酒三碗”，且“若下身，食前服，再加飲酒三四杯，以助藥勢”是借酒之辛溫以助藥力。梁·陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》載有治療便血、吐血、衄血的大朱鳥湯(內(nèi)醇苦酒二升)、大瀉心湯二方在大劑黃芩、黃連等寒涼藥的基礎(chǔ)上，分別佐以干姜、炮姜之辛溫。

2.3 氣虛血瘀，辛溫助通 補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀的重要方劑，方中用當(dāng)歸、川芎辛溫助通，并進(jìn)一步指出“如已病三兩月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子四五錢”。

2.4 瘀重成積，辛溫助散 若是瘀血日久不散，形成積證，配伍辛溫之藥則有助于化瘀散結(jié)。《溫病條辨》治療“燥氣延入下焦，搏于血分而成癥”的化癥回生丹用安南桂、麝香、丁香、川椒炭、吳茱萸、小茴香炭、艾炭、黃酒等大隊辛溫藥;《金匱要略》治瘀血留滯脅下所致瘧母的鱉甲煎丸，有干姜、桂枝、清酒;治療“內(nèi)有干血，肌膚甲錯”的大黃?蟲丸，特別提出“酒飲服”。

3 慣用藥物

由以上經(jīng)典例方可以看出，治療血瘀證的方劑，在方中配伍辛溫藥都是非常普遍的現(xiàn)象，對血寒之證，辛溫藥能溫經(jīng)散寒、溫通血脈;對無寒之瘀，亦能蕩滌經(jīng)絡(luò)、宣通澀滯，宗“結(jié)者散之”之意，如畏其辛溫化火，可佐苦寒之品以制其熱，去性取用，一收一散，相輔相成，與化瘀藥協(xié)同作用，共收化瘀開滯之功?？偨Y(jié)古人經(jīng)驗，在活血化瘀方劑中常用的辛溫藥有桂枝、干姜、生姜、炮姜、吳茱萸、清酒、黃酒、炮附子、艾葉、艾葉炭、川椒、川椒炭、麝香、丁香、小茴香、小茴香炭、當(dāng)歸、老蔥、川芎、烏藥、官桂、防風(fēng)、白芷等，其中“酒”又最為常用，古人對酒有“百藥之長”的贊譽，《本草綱目》謂其能“行藥勢……通血脈”，《本草拾遺》言其“通血脈，厚腸胃，潤皮膚，散濕氣”。一般有與藥同煎或送服丸藥兩種用法，均有通血脈、行藥勢之功。

4 應(yīng)用體會

4.1 方劑總的藥性與辨證治療要一致 中醫(yī)治病講究調(diào)和配伍，雖有君臣佐使之別，但一首方劑的寒溫屬性并不是由某一味藥的寒溫屬性所決定，所謂“一藥之性不是一方之性”。因為一首方劑的寒溫屬性要受藥味比例、藥物偏性程度、劑量比例、炮制方法、煎服方法等多種因素制約?；钛鏊幎酁榭嗪?平)破氣之品，過用難免有耗氣傷正之虞。所以，辛溫藥配伍在血證方劑中，其意義不單單在于影響方劑的寒溫屬性，更重要的是調(diào)和陰陽、糾偏制弊，防止矯枉過正。在無寒之證，大劑寒涼治血之藥稍佐辛溫藥，可以避免涼遏郁伏，辛溫藥得寒涼藥之制則無化熱之虞，去其(熱)性取其(辛散)用;在血寒之證，加大辛溫藥用量，溫經(jīng)散寒，配合活血化瘀藥物，相互協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼治。

4.2 注意寒熱虛實變化 活血化瘀方中配伍辛溫藥也要注意患者的寒熱虛實變化，對熱象比較重的血瘀證，辛溫藥要慎用，對無熱象或熱象不著的血瘀證用辛溫藥時要充分考慮到其化熱的傾向，從劑量、藥味、寒溫互制等方面進(jìn)行合理配伍。此外，還要處理好攻邪與扶正的關(guān)系。“如邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門逐邪;瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃”，所以應(yīng)用辛溫藥時，要配以逐瘀之品，及時去除瘀血，否則瘀熱互結(jié)，膠結(jié)難解。

4.3 明確適應(yīng)群體 在血瘀性疾病后期及慢性出血型血證中，多見虛損之象、寒熱錯雜及虛實夾雜之證，此時寒涼壅塞之劑難以獲功，選方用藥要求力不必過猛、性不必過偏，重在兼顧全局、燮理陰陽。雖然活血化瘀方劑中配伍辛溫藥作為一種常用治法，在歷代病案及方劑中有所體現(xiàn)，但任何一種治法都有其特定使用條件及適應(yīng)癥，所以必須在遵循辨證論治、三因制宜精神的前提下靈活把握，才能法盡其善、藥盡其用。