朱獻(xiàn)忠，康久杰，饒敦亮，徐 偉

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科，江蘇邳州 221300）

股骨干骨折是骨科臨床常見的嚴(yán)重下肢骨折，尤其多見于青壯年。其骨折延遲愈合、不愈合及膝關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥發(fā)生率較高。本院2003年1月~2008年6月共收治股骨骨折不愈合患者23例，經(jīng)采用交鎖髓內(nèi)釘加植骨治療，取得較好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡17~49歲，平均31歲。左側(cè)13例，右側(cè)10例。骨折不愈合部位：股骨上段16例，股骨中下段7例，嚴(yán)重粉碎性骨折9例。傷后至本次手術(shù)時間12~20個月，平均15個月。23例患者中，向內(nèi)成角畸形4例，向外成角畸形9例，骨缺損3例，所有患者都有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受限。具體骨折固定方法及不愈合原因如下：鋼板內(nèi)固定失敗9例，梅花針折斷5例，內(nèi)固定物過短3例，骨質(zhì)缺損3例，螺絲釘斷裂或松動2例，外支架固定不穩(wěn)固1例。

1.2 手術(shù)方法

原切口進(jìn)入骨折處，盡量減少剝離骨折端周圍軟組織和骨膜，以減少骨折端骨缺血壞死。去除原有內(nèi)固定，切除骨折處瘢痕組織及硬化的骨折端，擴大髓腔。擴髓時應(yīng)從小直徑的髓腔銼開始，逐次1 mm直徑遞增，直至擴髓時稍有阻力，選擇比髓腔擴大器細(xì)1 mm的合適長度髓內(nèi)釘，順行旋入髓腔遠(yuǎn)端，安裝瞄準(zhǔn)器，鎖釘由遠(yuǎn)及近逐個鎖定，以靜力固定方式固定骨折端，自體髂骨（18例）和人工骨（5例）斷端植骨，同時對術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲＜70°的患者予以伸膝裝置松解。術(shù)后48 h傷肢在CPM輔助下行功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)功能采用KSS評分[1]標(biāo)準(zhǔn)評定。

2 結(jié)果

23例患者傷口均一期愈合，術(shù)后復(fù)查X線片，骨折對位對線良好。出院后每4周復(fù)查1次至骨折愈合，功能鍛煉隨骨折愈合程度逐漸增加。23例均獲隨訪，隨訪時間7~13個月，平均10.5個月。骨折全部愈合，時間5~8個月，平均7.3個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)前 10°~80°，術(shù)后 40°~120°，平均增加37°。膝關(guān)節(jié)功能評分：72~100分，平均92.3分，優(yōu)16例，良 7例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度10°~30°的3例患者，隨訪時仍存在20°~40°的屈曲障礙，6例在行走時膝關(guān)節(jié)疼痛感，但不影響日常生活和從事輕工作。無骨折畸形愈合、不愈合及髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 骨折不愈合原因

影響骨折不愈合的因素有全身因素，也有局部因素、患者因素，也與治療有關(guān)。分析本組患者，主要與下列因素有關(guān)：①手術(shù)內(nèi)固定失敗，本組鋼板內(nèi)固定失敗9例，其中鋼板折斷7例，扭曲2例，梅花針折斷5例，致使骨折處仍受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長。內(nèi)固定物過短5例，本組有梅花針長度不夠3例，遠(yuǎn)端較短，最短僅超過骨折線4 cm，鋼板2例，遠(yuǎn)端僅固定2根螺釘；骨折嚴(yán)重粉碎使用鋼板螺絲釘固定，導(dǎo)致固定不牢固（2例）。②切開復(fù)位時，軟組織和骨膜剝離較多，影響局部血供。③術(shù)后功能鍛煉方法不恰當(dāng)或過早。④清創(chuàng)時去除了過多的碎骨片，造成骨質(zhì)缺損。本組資料顯示，造成骨質(zhì)不愈合的主要原因是手術(shù)適應(yīng)證和內(nèi)固定方法使用不當(dāng)（13/23），包括內(nèi)固定物的種類、大小、長度，骨折復(fù)位摘除較多的骨折碎片。23例中，有9例因適應(yīng)證選擇不當(dāng)，如嚴(yán)重粉碎性骨折選用鋼板螺絲釘固定，骨折線遠(yuǎn)端僅固定2枚螺釘，固定不牢固，斷端產(chǎn)生剪力影響愈合；采用外固定支架，鎖孔太靠近骨折線，固定不牢使骨折端產(chǎn)生應(yīng)力；梅花針過細(xì)，固定力度不強，易發(fā)生斷針。此外，術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩菍?dǎo)致骨折不愈合的原因之一。因此，嚴(yán)格按照醫(yī)囑循序漸進(jìn)進(jìn)行，特別在膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)時，避免過早負(fù)重和過度活動。本組有5例因過度活動導(dǎo)致斷釘、螺釘松動、鋼板折斷和折彎。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點

近年來，通過對交鎖髓內(nèi)釘設(shè)計的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的完善，交鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)成為治療長骨復(fù)雜骨折的首選方法。交鎖髓內(nèi)釘療效和優(yōu)點已被廣泛認(rèn)可[2-3]。Terisesen T[4]認(rèn)為髓內(nèi)釘通過中軸線彈性固定可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力，提高抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)的能力，避免剪、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服因偏心固定產(chǎn)生的應(yīng)力遍擋效應(yīng)。交鎖髓內(nèi)釘還通過增加整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和牢固性，使患肢可以進(jìn)行早期功能鍛煉，在促進(jìn)骨折愈合的同時，減少了周圍關(guān)節(jié)僵直和肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生的概率。這對于股骨骨折并發(fā)不愈合的患者極為重要，因為長時間固定導(dǎo)致的受伸膝裝置粘連，膝關(guān)節(jié)屈曲受限，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。本組患者早期予以膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，效果理想。同時髓內(nèi)釘手術(shù)更加貼合了“BO”的概念，保持了骨膜的完整性和連續(xù)性及其軟組織的血供，將骨折局部醫(yī)源性的破壞降低到盡可能小的程度，采取“間接復(fù)位”技術(shù)，借助完整的軟組織絞鏈完成復(fù)位并維持復(fù)位，復(fù)位主要是恢復(fù)骨干長度、軸線和無旋轉(zhuǎn)，而不強求以破壞局部血運的解剖復(fù)位[5]。結(jié)合使用，筆者認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折不愈合有如下優(yōu)點：①交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證廣泛，可以用于各種長骨干骨折，尤其適用于骨缺損或不愈合后導(dǎo)致的骨短縮植骨。②固定骨折時采用閉合擴髓、植骨，最大程度地保護(hù)骨折端的血供。③力臂比鋼板長，作用力分散在整個股骨干的中軸上，經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，對肢體生物力學(xué)干擾少。④上下端鎖釘后，可防止縮短和旋轉(zhuǎn)，既能有效固定又能早期活動，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或粘連。⑤聯(lián)合行骨折截骨矯形。⑥手術(shù)同時行伸膝裝置粘連松解術(shù)。本組使用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折不愈合23例，無一例發(fā)生再不愈合，也說明了這一點。

3.3 交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)要點

交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)于股骨小粗隆以下至膝關(guān)節(jié)9 cm間隙以上的各類骨折，以股骨中段橫型骨折、短斜型骨折為最佳。操作中明確“T”型固定桿尖端與髓內(nèi)釘接觸。在定位固定桿入點時，要避免臀部組織對瞄準(zhǔn)桿過度擠壓，以防入點位置偏差而導(dǎo)致鎖釘難以鎖入鎖孔。固定桿尖端一定要穿透骨皮質(zhì)并與髓內(nèi)針緊密接觸，有環(huán)齒的固定桿鉆頭套筒要緊貼股骨前面，并敲擊使其與骨固定，這樣鉆孔時不會滑動，鉆透后用一細(xì)克式針探查確認(rèn)在髓內(nèi)釘上，方可置定位桿，并施加一持續(xù)向下的壓力使固定桿與髓針緊密接觸。因多數(shù)患者系陳舊性骨折，骨折端有變形，骨缺損和髓腔封閉，擴髓前，應(yīng)先擴大兩端封閉的髓腔，再行擴近端，穿出臀部后（做近端擴髓時髖內(nèi)收屈曲，以免損傷坐骨神經(jīng)）用另一擴髓器順行置入近端，進(jìn)行滿意的復(fù)位后，持骨鉗臨時固定，順行繼續(xù)擴遠(yuǎn)端髓腔，使兩端髓腔在同一平面上，髓針即可以順利插入，不會變形。分別鎖定遠(yuǎn)近端的鎖孔，防止髓內(nèi)釘在髓腔中扭轉(zhuǎn)移動。術(shù)中以C臂X線機透視監(jiān)控鎖釘鎖入正確無誤，取足量髂骨呈條狀植于骨折斷端及周圍。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥

雖然交鎖髓內(nèi)釘具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率高，在下肢長管骨折得到廣泛推廣和應(yīng)用[6]，但是文獻(xiàn)報道[7]仍有斷釘、骨延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥產(chǎn)生，交鎖髓內(nèi)釘治療72例股骨干骨折，發(fā)生2例斷釘，3例延遲愈合。本組未發(fā)生斷釘、延遲愈合或不愈合，僅1例因為患者跌傷致彎釘成角畸形，經(jīng)閉式折骨治愈。若在3個月以后發(fā)現(xiàn)骨折局部骨痂量少，骨質(zhì)疏松，骨折線清晰增大，應(yīng)引起注意，盡早分析原因，防止骨不愈合發(fā)生。

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