田 鵬,王旺河,張 超,張建成,李國慶,張 輝,趙淑坤

河南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科;河南省腹腔鏡治療研究中心 鄭州 450003

腔鏡技術(shù)的發(fā)展,特別是近年來在乳腺外科的應(yīng)用,使得乳腺手術(shù)向著微創(chuàng)、美容的方向發(fā)展。男性乳腺發(fā)育癥是指男性乳腺組織異常發(fā)育、結(jié)締組織異常增生。2005年 3月至 2009年4月,河南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科采取腔鏡手術(shù)共治療 15例男性乳腺發(fā)育癥患者,療效較好,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者,年齡14～25歲;發(fā)病時(shí)間2～8 a;單側(cè)發(fā)病4例,雙側(cè)發(fā)病 11例。外觀呈現(xiàn)女性化乳房形態(tài),乳頭、乳暈增大 1例,乳頭、乳暈發(fā)育基本正常 14例。1例雌激素水平略升高。Simon分類[1]:Ⅱa度3例,Ⅱb度6例,Ⅲ度6例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后,取仰臥位,患側(cè)肩背部墊高 30°,肘關(guān)節(jié)呈 90°彎曲固定于前額上方頭架上。標(biāo)記乳腺邊緣,用心內(nèi)注射針皮下注射溶脂液(生理鹽水250 mL,蒸餾水250mL,腎上腺素0.5 mg,20 g/L利多卡因20mL)200～300 mL,溶脂10 min。于腋中線與乳頭連線交點(diǎn)取 1 cm切口,沿腋中線縱向上、下5 cm各取0.5 cm及1 cm切口。用無損傷分離棒進(jìn)入皮下分離乳房皮瓣,直至乳腺邊緣標(biāo)記線位置,用吸引器吸出脂肪溶液。置入 Trocar并固定。充二氧化碳?xì)怏w建立操作空間,壓力控制在6～8 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。用超聲刀離斷結(jié)締組織、庫伯韌帶和血管。乳暈區(qū)懸吊,乳頭下方保留近5mm的乳腺組織。經(jīng)切口分離進(jìn)入乳腺與胸大肌間的間隙,同時(shí)在乳腺表面皮膚縫線懸吊乳腺組織,以協(xié)助建立腔鏡操作空間。超聲刀離斷乳腺與胸大肌間的結(jié)締組織和血管,使乳腺組織與胸大肌完全分離,然后退出腔鏡器械。完全游離乳腺組織,用血管鉗將乳腺拉至操作孔處,邊切邊拉,直至將整個(gè)乳腺完整取出。標(biāo)本送該院病理科行病理檢查。用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,嚴(yán)密止血,置入負(fù)壓引流管,縫合切口,胸部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 15例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)中無意外損傷或中轉(zhuǎn)開放手術(shù),單側(cè)手術(shù)時(shí)間 90～120 min。術(shù)中出血 10～40 m L。術(shù)后負(fù)壓引流管放置時(shí)間為 2～5 d。術(shù)后 7 d拆線,穿彈力背心1個(gè)月。術(shù)后住院時(shí)間 5～10 d。無皮下積液及乳頭、乳暈壞死,無感覺異常。1例于術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚小片紫色改變,后逐漸恢復(fù)正常膚色,未出現(xiàn)壞死。術(shù)后病理診斷均為增生的乳腺組織,符合男性乳腺發(fā)育癥。隨訪 1～40個(gè)月,乳房形態(tài)滿意,乳頭感覺正常。

2 討論

男性乳腺發(fā)育癥是常見的男性乳腺疾病,可分為原發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥和繼發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥,以前者多見。臨床上多采用藥物治療。但對(duì)一些乳腺外形已女性化,可疑惡變以及藥物治療無效的患者往往需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有開放式切除術(shù)和單純的脂肪抽吸術(shù)以及兩者相結(jié)合的方法。開放式切除術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大及術(shù)后瘢痕影響外觀的缺點(diǎn);單純的脂肪抽吸術(shù)則僅對(duì)于以脂肪組織增生為主的患者有效;脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除術(shù)有胸部塑形不滿意等缺點(diǎn)[2-3]。

腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺疾病的治療,為男性乳腺發(fā)育癥的外科治療帶來了新的方法和更好的美容效果。乳腺腔鏡手術(shù)方法有牽拉法和充氣法。牽拉法腔鏡輔助行腺體切除仍需在乳房表面切口,或在乳房邊緣取縱行 2～5 cm切口,瘢痕較大[4]。充氣法行全腔鏡下手術(shù)只需在遠(yuǎn)離乳房的隱蔽部位取橫行0.5～1 cm的小切口,且操作空間建立較大、均勻,腔鏡下操作更加方便,手術(shù)時(shí)間短。故作者認(rèn)為采用溶脂后充氣法腔鏡下腺體切除方法較前者更可行。

通過該組 15例腔鏡乳腺切除術(shù)的體會(huì),作者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①切口的選擇。切口選在腋中線上,離開腺體邊緣2～3 cm,以方便進(jìn)行外側(cè)腺體邊緣的游離;如果太遠(yuǎn)則不易顯露接近胸骨的乳房?jī)?nèi)側(cè),影響游離;另外,由于乳頭、乳暈的感覺主要來自第四肋間神經(jīng),它自腋中線處穿出深筋膜進(jìn)入乳腺,因此,切口位置不能過于偏下,以免影響其感覺。②操作空間的建立。該組病例無高碳酸血癥及皮下氣腫的出現(xiàn),說明通過充分的溶脂和吸脂去除腺體表面和乳房后間隙的脂肪,充二氧化碳?xì)怏w后在6～8mmHg的壓力下,輔以乳腺表面皮膚縫線懸吊乳腺組織,可維持足夠的操作空間,并可防止皮下氣腫。③皮瓣游離。溶脂吸脂后,用超聲刀離斷結(jié)締組織、庫伯韌帶和血管,可使皮瓣厚薄一致,并明顯縮短手術(shù)時(shí)間。在手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)皮下血管網(wǎng),避免皮瓣壞死。該組病例中有 1例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚小片紫色改變,可能與剝離過程中離皮膚過近以及術(shù)后加壓包扎過緊有關(guān)。術(shù)后采取改善微循環(huán)治療,未出現(xiàn)壞死。④乳頭、乳暈區(qū)的保護(hù)。因乳暈區(qū)皮膚較薄,易導(dǎo)致該處分離的皮瓣太薄,破壞乳頭的血供,引起術(shù)后乳頭壞死及乳頭內(nèi)陷。而如過多保留乳暈下組織則將影響美觀。作者在術(shù)中適當(dāng)牽拉乳暈區(qū),在乳頭深面保留 5 mm的腺體組織。切斷乳頭、乳暈下方的腺體及大導(dǎo)管時(shí)分束鉗夾切斷,避免集束鉗夾及通電時(shí)間過長(zhǎng),必要時(shí)可以濕紗布冷敷。⑤術(shù)后處理。術(shù)后置放負(fù)壓引流管并加壓包扎,可以防止出現(xiàn)術(shù)后血腫和血清腫。穿彈力衣1個(gè)月,可以促進(jìn)皮膚收縮,防止出現(xiàn)皮膚松弛,并輔助胸部塑形。

總之,腔鏡乳腺切除術(shù)具有切口隱蔽、瘢痕小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),減輕了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。相信隨著乳腺腔鏡技術(shù)的日益成熟,腔鏡乳腺切除術(shù)將成為男性乳腺發(fā)育癥,特別是Simon分類Ⅱ、Ⅲ度患者的首選術(shù)式之一。

[1]Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1973, 51(1):48

[2]Fruhstorfer BH,Malata CM.A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J].Br J Plast Surg, 2003,56(3):237

[3]牛兆河,欒杰,岳紀(jì)良,等.乳暈小切口乳腺切除結(jié)合反復(fù)吸脂治療男性乳腺發(fā)育癥[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2006,12(1):46

[4]范林軍,姜軍,楊新華,等.腔鏡輔助乳房皮下切除假體植人一期乳房重建 21例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2007,29(16):1 627