吳立強(qiáng) 趙同貞 王新云 姜海明

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 濱州市 256603;2濱州市中醫(yī)醫(yī)院急診科

重度經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致急性呼吸窘迫綜合征 12例臨床分析

吳立強(qiáng)1趙同貞2王新云1姜海明1

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 濱州市 256603;2濱州市中醫(yī)醫(yī)院急診科

有機(jī)磷中毒;急性呼吸窘迫綜合征;尿激酶

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是一種非常兇險(xiǎn)的急癥,尤其是經(jīng)口重度中毒者,其毒性主要是抑制膽堿酯酶活性,使乙酰膽堿在體內(nèi)過(guò)多蓄積,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)農(nóng)村和城鎮(zhèn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的 52%,居各種中毒之首。在中毒死亡患者中,因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占 70.3%。重度有機(jī)磷中毒出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),如不及時(shí)采用有效的治療,病情會(huì)繼續(xù)進(jìn)展,導(dǎo)致不可逆性損害,病死率較高。我院從2007年 4月—2009年 9月收治急性重度經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致 ARDS 12例,分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性重度經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者 12例,男 3例,女 9例,年齡 22～56歲,平均年齡39歲;均為口服有機(jī)磷,服藥量 150～250 ml。就診時(shí)間 6 h以內(nèi) 5例,24 h以上 7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀均全身大汗、口吐白沫、呼吸困難,惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。病情迅速發(fā)展,出現(xiàn)呼吸深快、費(fèi)力,吸氧、膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品及對(duì)癥支持治療病情無(wú)改善,呼吸頻數(shù)28～39次 /分,兩肺廣泛濕性啰音,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,氧合指數(shù) 140～190mmHg,平均 160 mm-Hg。胸片和 /(或)胸部 CT最初兩肺斑點(diǎn)狀陰影,病灶迅速融合成大片狀的浸潤(rùn)陰影,部分患者有支氣管充氣征。床邊肺功能檢測(cè)提示肺順應(yīng)性降低[1]。

2 結(jié)果

12例患者中 5例經(jīng)急診積極治療收住院,7例系外院治療 24 h后轉(zhuǎn)診入院。所有患者均給予藥物治療及機(jī)械通氣治療,6例行血液灌流。搶救成功存活 8例,死亡 4例,病死率 33%。

3 討論

有機(jī)磷酸酯類為持久性抗膽堿酯酶藥,膽堿酯酶與之結(jié)合后,生成難以水解的磷酸化膽堿酯酶。結(jié)果使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力,造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚,引起一系列的中毒癥狀,如M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。有機(jī)磷中毒并發(fā) ARDS的病人表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正低氧血癥,如積極治療無(wú)效,最終可因呼吸衰竭而死亡。胸部影像學(xué)表現(xiàn),最初呈散在的細(xì)斑點(diǎn)狀陰影,以下肺野較多,迅速進(jìn)展,病灶融合成大片狀陰影。其機(jī)制可能與下列因素有關(guān):①有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)肺組織的直接毒性作用。中毒程度越深,膽堿能危象越嚴(yán)重,越容易發(fā)生 ARDS。②由于嘔吐、洗胃等原因使患者發(fā)生誤吸,致使有機(jī)磷農(nóng)藥、胃酸等對(duì)肺組織造成損傷。③大劑量應(yīng)用阿托品使氣道黏膜干燥,造成肺的防御和清除能力降低,更加重上述因素對(duì)肺組織的損傷程度[3]。有機(jī)磷口服吸收快,目前特效解救藥物為肟類復(fù)能劑和抗膽堿藥。大多數(shù)有機(jī)磷在酸性環(huán)境中穩(wěn)定,遇堿而水解,口服者可用清水或 2%碳酸氫鈉作徹底洗胃(敵百蟲(chóng)除外)并可在洗胃液中加入活性炭,清洗灌腸后導(dǎo)瀉;行血液灌流,清除毒物;盡早積極機(jī)械通氣糾正低氧血癥;早期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素減輕各臟器損傷,減輕肺水腫,降低病死率。

本院收治 12例口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者,口服量均 ＞150 m l,經(jīng)急診洗胃或在外院治療后收住院。所有病例均出現(xiàn)低氧血癥,氧合指數(shù) ＜200 mmHg,表現(xiàn)為 ARDS,所有病例全部行機(jī)械通氣,9例立即經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣治療,3例給予經(jīng)口氣管插管后改經(jīng)鼻氣管插管治療,8例好轉(zhuǎn),4例病情惡化,6例行血液灌流,并輔助藥物治療,搶救成功存活 8例,死亡 4例,病死率 33%。

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,ARDS是主要死因之一,治療困難,病死率高。積極早期機(jī)械通氣,使用大劑量糖皮質(zhì)激素,血液灌流清除毒物。綜合治療,防治感染,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,保護(hù)重要臟器功能,可降低病死率。

[1] 王一鏜.急診醫(yī)學(xué)[M].第 2版.北京:學(xué)苑出版社,2005:411-412.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:926.

[3] 曹光,馬云,劉西權(quán),等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(5):343-344.

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