黃 健 張 亞 皮士軍 于德先 李永強(qiáng)

1棗莊市立醫(yī)院耳鼻喉科 棗莊市 277100;2棗莊市立醫(yī)院病理科

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤 37例療效觀察

黃 健1張 亞2皮士軍1于德先1李永強(qiáng)1

1棗莊市立醫(yī)院耳鼻喉科 棗莊市 277100;2棗莊市立醫(yī)院病理科

鼻內(nèi)鏡手術(shù);鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤;下鼻道開窗術(shù)

內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Inverted papilloma,NIP)是鼻腔、鼻竇較常見的上皮源性良性腫瘤,多發(fā)于中老年人,以男性為多見,多數(shù)無(wú)不典型增生,少數(shù)可有程度不等的不典型增生,以致癌變,可表現(xiàn)為原位癌,甚至浸潤(rùn)性癌,大的腫瘤惡變率高;另外因該腫瘤細(xì)胞有向粘膜上皮下基質(zhì)侵犯或擴(kuò)大的病理特性,使腫瘤易復(fù)發(fā)、易惡變,故手術(shù)徹底切除是治療成功的關(guān)鍵。既往多采用鼻側(cè)切開等鼻外手術(shù)入路治療該類疾病,手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血較多,部分患者遺留面部疤痕。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)開始應(yīng)用于 NIP的治療,2004年 5月—2007年 6月我科收治的 NIP患者 37例,現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例患者根據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查診斷為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤,其中男 27例,女 10例;年齡 18～67歲,平均45.6歲;均為單側(cè)發(fā)病,病程 6個(gè)月至 15年。其中左側(cè)鼻腔 20例,右側(cè)鼻腔 17例;首診 23例,復(fù)發(fā) 14例。根據(jù) 1997年韓德民的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[1]:I期:腫瘤局限于鼻腔或單個(gè)鼻竇 13例。n期:腫瘤侵犯鼻腔兩個(gè)以上解剖區(qū)域和(或)兩個(gè)以上鼻竇 12例。 nI期:復(fù)發(fā)性腫瘤,腫瘤侵犯全鼻腔或侵犯多個(gè)鼻竇,有明顯骨質(zhì)吸收 4例。W期:腫瘤侵犯至鼻外或有惡變傾向,本組無(wú)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、鼻腔鼻竇CT(冠狀位)明確病變部位及范圍,根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式,37例手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。對(duì) 23例病變?cè)诒乔?、篩竇、蝶竇和局限于上頜竇竇口周圍者采用鼻內(nèi)鏡鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)。全身麻醉氣管插管后局部用 1‰腎上腺素 1、2 ml收縮鼻腔黏膜,按Messer-klinger術(shù)式切除鉤突,開放篩竇、額隱窩、蝶竇,擴(kuò)大上頜竇自然口,在鼻內(nèi)鏡下用吸切器依次切除鼻腔內(nèi)、竇腔內(nèi)腫瘤組織,對(duì)于腫瘤基底部黏膜及黏骨膜用咬切鉗清理干凈即對(duì)局部施行骨骼化。對(duì)14例病變?cè)l(fā)上頜竇內(nèi)和原發(fā)上頜竇口周圍侵犯竇腔者加下鼻道開窗術(shù)。以腎上腺素棉片暫時(shí)填塞于中鼻道內(nèi)止血,以上頜竇骨銼行上頜竇下鼻道前方開窗,以咬鉗逐步擴(kuò)大開窗口,下平鼻底,前近上頜竇前壁,在 30°及 70°內(nèi)鏡下吸引、刮除或鉗除病變組織,尤其要注意上頜竇底部及竇口附近。伴鼻中隔偏曲者,同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)后鼻腔填塞凡士林油紗條,配合抗生素、止血藥?kù)o滴治療,48 h后分次抽取油紗條,予麻黃素滴鼻,術(shù)后 5 d出院。出院后第 1個(gè)月每周行內(nèi)窺鏡換藥 1次,經(jīng)下鼻道開窗口沖洗術(shù)腔,后每月復(fù)查 1次,3個(gè)月后改為半年復(fù)查 1次。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪 2～3年,術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,34例患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā),3個(gè)月后行內(nèi)窺鏡檢查見鼻腔通暢,術(shù)腔上皮化,自然竇口通暢。復(fù)發(fā) 3例,3例術(shù)后 1～2個(gè)月清理期間發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有瘤樣增生組織,經(jīng)再次處理 2個(gè)月后術(shù)腔上皮化,現(xiàn)隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

NIP是比較常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤,具有侵襲性、易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn),而其發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚,治療上仍以手術(shù)切除腫瘤為主[2]。既往多采用鼻外入路手術(shù)治療此類疾病,如柯-陸手術(shù)、面中部唇下掀翻術(shù)和鼻側(cè)切開入路等,雖然此入路視野寬闊,易于處理病變較廣泛的病例,但手術(shù)損傷較大,術(shù)中出血較多,由于裸眼分辨率有限,處理病灶較為粗糙,從而導(dǎo)致在肉眼觀察下發(fā)生小的瘤體組織殘留,術(shù)后面部遺留瘢痕,患者不易接受。

隨著內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)發(fā)展,以及 CT在鼻腔、鼻竇病變準(zhǔn)確定位上的應(yīng)用,為鼻內(nèi)鏡下徹底切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了可能。一些學(xué)者報(bào)告了應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除腫瘤,并取得了較好的效果。Schlosser等[3]報(bào)告 21例內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù),平均隨訪 41.9個(gè)月,4例復(fù)發(fā)。4例經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡治療后平均隨訪 18.7個(gè)月,未見再?gòu)?fù)發(fā)。能直視腫瘤邊緣的術(shù)野是保證手術(shù)成功的前提,鼻內(nèi)鏡手術(shù)照明好,多角度,視野清晰,能放大,準(zhǔn)確確定腫瘤部位,使一些肉眼難以辨清的殘留瘤體組織清晰可見,且不留面部瘢痕,克服了傳統(tǒng)術(shù)式的一些缺點(diǎn),并可保留正常的黏膜和骨結(jié)構(gòu)[4]。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)也有一定的局限性。當(dāng)病變涉及上頜竇或額竇時(shí),尤其是上頜竇前壁、前下壁時(shí),盡管應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以清晰地看到病變,但徹底切除比較困難。單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除易殘留病變,與單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關(guān)。根據(jù)病變范圍,我們逐漸將鼻內(nèi)鏡和下鼻道徑路聯(lián)合用于 NIP的手術(shù)切除[5]。對(duì) 14例病變?cè)l(fā)上頜竇內(nèi)和原發(fā)上頜竇口周圍侵犯竇腔者,聯(lián)合下鼻道入路并在多角度內(nèi)鏡指引下,可以比較細(xì)致的處理竇內(nèi)微小病灶,有效降低了復(fù)發(fā)率。

通過本次研究,鼻內(nèi)鏡治療 NIP的優(yōu)點(diǎn)是:鼻內(nèi)鏡入路簡(jiǎn)捷,術(shù)野清晰,操作簡(jiǎn)單,可多角度放大處理病變,仔細(xì)徹底切除腫瘤,避免腫瘤組織殘留;可同時(shí)處理鼻腔及鼻竇的其他病變;術(shù)后隨訪直觀簡(jiǎn)便,能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與惡變;手術(shù)經(jīng)鼻腔施行,避免了面部切口;術(shù)后能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和黏膜,有利于鼻腔功能恢復(fù)?？傊?徹底切除腫瘤、定期的鼻內(nèi)鏡檢查和堅(jiān)持隨訪是治愈 NIP的關(guān)鍵。

[1] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:146-148.

[2] 馬文新.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù) 32例[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2008,5(14):387-388.

[3] Schlosser RJ,Mason JC,Cross CW.Aggressive endoscopicresection of inverted papilloma:an apdate[J].Otolaryngol head Neck Surg,2001,125(1):49-53.

[4] 李學(xué)忠,張立強(qiáng),王天鐸,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].臨床耳鼻喉科雜志,2004,18(10):630-631.

[5] 熊建,蔡華成.鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合下鼻道開窗治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(12):63-65.

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