符曉艷，韋純玨，周華東

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，重慶 400042)

缺血性腦血管疾病發(fā)病率高，約占全部腦卒中的70%[1]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的應(yīng)用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進入了一個嶄新的領(lǐng)域[2-3]，但同時也帶來了一定的問題。術(shù)后患者需制動24 h，引起多數(shù)患者排尿障礙，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備給予留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿?qū)儆袆?chuàng)操作，容易損傷尿道黏膜，常在插管或留置過程中出現(xiàn)血尿，影響患者的治療和康復(fù)[4]。本研究對腦血管病介入術(shù)后281例男性導(dǎo)尿患者，其中37例發(fā)生血尿的影響因素、特點及處理方法進行探討。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2007年3月至2008年10月因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而接受腦血管病介入檢查、治療的患者1259例，男性導(dǎo)尿患者281例，年齡41～86歲，平均(65.3±8.6)歲。其中短暫性腦缺血發(fā)作88例、腦供血不足97例、腦梗死34例、腦出血 6周后21例、其他41例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療 所有患者都進行血管支架置入，并于術(shù)前給予留置導(dǎo)尿。

1.2.2 血尿的判定 離心沉淀尿中每高倍鏡視野大于或等于3個紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個或1 h尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬，或 12 h尿沉淀超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，則稱為血尿。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿;重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊稱為肉眼血尿。本項研究中37例患者均為肉眼血尿。

1.2.3 術(shù)后血尿的處理 (1)發(fā)生血尿，囑患者臥床休息，減少活動。(2)給予0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)血尿情況調(diào)整沖洗速度，持續(xù)膀胱沖洗時要保持沖洗通暢，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，可經(jīng)常用手?jǐn)D壓導(dǎo)尿管，使之產(chǎn)生脈壓沖力將導(dǎo)尿管中殘留血塊擠出，以保持導(dǎo)尿管通暢[5]，或用50 mL注射器抽吸血塊。(3)鼓勵患者多飲水，每天入量2000～2500 mL，使尿量最少達(dá)50 mL/h，形成生理性膀胱沖洗[6]。

2 結(jié) 果

2.1 腦血管病介入術(shù)后男性導(dǎo)尿患者一般情況 281例男性導(dǎo)尿患者37例發(fā)生血尿，年齡大于60歲者多見，占18.2%(29/159)，與年齡小于60歲者 6.6%(8/122)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。有前列腺病史血尿發(fā)生率高18.4%(33/179)，與無前列腺病史3.9%(4/102)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 腦血管病介入術(shù)后男性導(dǎo)尿患者發(fā)生血尿存在的時間281例男性導(dǎo)尿患者37例發(fā)生血尿，均未停用抗凝藥，采用0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。2例患者第1天出血停止;另2例患者出血時間較長，7 d以后停止;其余患者多在2～5 d停止，無感染發(fā)生。

表1 腦血管病介入術(shù)后281例男性導(dǎo)尿患者一般情況

2.3 腦血管病介入術(shù)后男性導(dǎo)尿患者發(fā)生血尿的臨床指標(biāo)檢測結(jié)果比較 281例男性導(dǎo)尿患者37例發(fā)生血尿，出血后與術(shù)前比較血小板計數(shù)(PLT)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間測定(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 2。

表2 血尿發(fā)生后臨床檢測結(jié)果比較

3 討 論

3.1 男性導(dǎo)尿發(fā)生血尿的影響因素 腦血管病介入術(shù)后男性導(dǎo)尿患者發(fā)生血尿，年齡以大于60歲多見18.2%(29/159)，年齡小于60歲6.6%(8/122);有前列腺病史的發(fā)生率高18.4%(33/179)，無前列腺病史3.9%(4/102)。操作前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備、嚴(yán)格評估、熟練掌握操作方法、動作仔細(xì)輕柔、可減少血尿的發(fā)生。

3.2 術(shù)前評估 (1)導(dǎo)尿前均應(yīng)進行B超檢查，確認(rèn)有無前列腺增生，并進行評估。(2)患者對導(dǎo)尿術(shù)存有恐懼和焦慮心理，可造成神經(jīng)系統(tǒng)痛覺過敏，導(dǎo)尿時由于尿管刺激，尿道括約肌強烈收縮使阻力加大造成插管困難。術(shù)前要做好患者的思想工作，消除患者的緊張情緒，取得患者的積極配合，以便導(dǎo)尿操作順利進行。(3)操作熟練是導(dǎo)尿管成功和減少插管后尿路不適的重要因素之一[7]。

3.3 男性尿道的解剖特點分析 男性尿道細(xì)長，存在2個彎曲(恥骨前彎、恥骨下彎)和3個狹窄(尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口)。老年男性患者，常伴有前列腺增生，其前列腺段尿道彎曲，呈縫隙狀，圍繞尿道的腺體結(jié)節(jié)增生又使彎曲的尿道呈不同程度的角度，增生的前列腺壓迫尿道，使之更加狹窄，導(dǎo)尿時，導(dǎo)尿管插入尿道，會造成尿道黏膜損傷，可引起血尿，增加患者痛苦，有時甚至?xí)骞苁?，必要時可請泌尿外科用金屬導(dǎo)絲支撐[8-9]，增加導(dǎo)尿管的韌性，絕大多數(shù)可插管成功，避免盲目反復(fù)插管，引起血尿。

3.4 抗凝藥物的使用與凝血指標(biāo)的關(guān)系 血小板通過各種黏附、聚集、釋放反應(yīng)，產(chǎn)生止血功能[10]。由表2可見，術(shù)后血尿?qū)LT有明顯影響，與出血前(術(shù)前)比較 PLT明顯下降(P＜0.01)。王華和符曉艷[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管支架置入的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分使用了阿司匹林、硫酸氯吡格雷、肝素等抗血小板治療，從而有效地抑制了血小板活化。本研究中術(shù)后PT、TT、APT T均延長(P＜0.01)。機體的凝血過程是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜酶促反應(yīng)，以凝血酶生成為中心，以纖維蛋白原檢測形成而告終[12]。血管支架術(shù)后血尿患者可發(fā)生凝血纖溶系統(tǒng)的復(fù)雜改變，如果凝血活性增強而抗凝活性降低并繼發(fā)纖溶亢進則使得凝血纖溶系統(tǒng)失衡。所以，對血管支架術(shù)后有血尿并使用抗凝藥物的患者應(yīng)隨時檢測PLT、PT、T T、APT T，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整治療，對癥處理。

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