鐘 文，楊 靖，張世慧 ，任繼剛，王 建，游 波

(成都市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都 610051)

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是一種常見的心律失常，其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速與房室折返性心動過速占90%以上。導管射頻消融術(shù)是PSVT的根治性治療措施，而急診終止PSVT發(fā)作的治療措施則包括藥物、機械刺激興奮迷走神經(jīng)、食道心房調(diào)搏以及同步電復律等，其中腺苷以治療成功率高及其具有對PSVT的鑒別診斷作用而成為首選治療方案[1-3]。三磷酸腺苷(ATP)在體內(nèi)可迅速水解成腺苷而起作用，其不良反應(yīng)及終止PSVT的成功率與腺苷基本相同，常出現(xiàn)心臟停搏，偶有死亡[4]。在臨床實踐中，心臟停搏往往發(fā)生在ATP一次性終止PSVT的病例，因而A TP未能在臨床上廣泛使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年 9月至 2009年2月在本院就診的正在發(fā)作的PSVT患者。排除標準:有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動、支氣管哮喘、冠心病、正在服用Ⅰ～Ⅲ類抗心律失常藥物、非二氫吡啶類藥物及氨茶堿或停用上述藥物小于或等于5 d者。剔除標準:(1)轉(zhuǎn)律后心電圖、動態(tài)心電圖、食道心房調(diào)搏以及心內(nèi)電生理檢查診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征;(2)ATP二次給藥組中首次靜脈注射ATP(三磷酸腺苷二鈉，20 mg/支，天津藥業(yè)焦作有限公司)后30 s內(nèi)轉(zhuǎn)復為竇性心律者。符合上述標準的病例 80例，其中男 32例，女48例，年齡16～76歲，平均46.37歲，病程半小時至43年不等，隨機分為 A、B、C與D組，共4組，各20例。ATP轉(zhuǎn)復 PSVT成功標準:在靜脈注射6 mg ATP(試驗中的劑量均為一次性進入患者體內(nèi)的實際劑量)后30 s內(nèi)轉(zhuǎn)復為竇性心律者。轉(zhuǎn)律成功時最長RR間歇的選取與測量方法:觀察PSVT終止時及其后30 s內(nèi)的長RR間歇，測量從前一個QRS波起點到后一個QRS波起點之間的距離，根據(jù)走紙速度換算成時間，取其中最長者。首次靜脈注射ATP后不適癥狀程度分為:無癥狀、癥狀輕、癥狀明顯以及癥狀嚴重。

1.2 試驗方法 A組為對照組，患者取平臥位，用6 mg A TP直接經(jīng)上肢前臂肘正中靜脈快速注射，注射時間2～3 s。注射完畢立即記錄心電圖:轉(zhuǎn)律成功者記錄至PSV T終止后30 s，未成功者記錄60 s，同時持續(xù)心電監(jiān)護。B、C與 D組采用ATP二次給藥法，首次劑量分別 0.7 mg、1.5 mg及 3.0 mg，20 s后詢問并記錄患者不適癥狀程度，30 s后均予以第二次劑量6 mg，其余操作與A組相同。

2 結(jié) 果

在轉(zhuǎn)復成功者中，C組(1.42±0.66)s或 D組(1.33±0.51)s平均最長RR間歇顯著地短于A組(2.65±0.98)s或B組(2.74±1.14)s，而C組和D組、A組與B組之間差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。4組患者PSVT轉(zhuǎn)復成功率差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。在采用二次給藥法的3組患者中，首次ATP劑量小于或等于3 mg，均未引起明顯不適癥狀，且各組間差異無統(tǒng)計學意義。心律失常為竇性停搏、竇性心動過緩、室性早搏及房室傳導阻滯等，以竇性停搏最多見，無 1例發(fā)生阿-斯綜合征，竇性停搏發(fā)生率在A組轉(zhuǎn)復成功者中達87.5%，在C與D組中僅為61.29%。在采用ATP二次給藥法的患者中，首次給藥就成功終止PSVT者，0.7 mg 0例，1.5 mg 1例，3 mg 5例。

表1 4組ATP終止PSVT時最長RR間期均數(shù)的兩兩比較

表2 4組患者ATP終止PSVT成功率的比較

3 討 論

腺苷受體是一種G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，包括A1、A2a、A2b及A3四型，在心臟中主要分布在竇房結(jié)、心房肌與房室結(jié)。腺苷的心臟效應(yīng)主要表現(xiàn)在兩方面:(1)直接效應(yīng)，通過刺激A1受體，促使心肌細胞外向鉀電流增加，抑制鈣離子內(nèi)流，導致細胞膜超極化及動作電位時程縮短，有效不應(yīng)期延長，傳導減慢，作用與乙酰膽堿類似，但不被阿托品阻斷[3，5];(2)間接效應(yīng)，與心臟A1受體結(jié)合，激活 Gi蛋白，抑制Gs蛋白及腺苷酸環(huán)化酶，降低細胞內(nèi)cAMP濃度，從而抑制鈣離子內(nèi)流與起博電流，降低其自律性，抑制兒茶酚胺的觸發(fā)活動。研究表明，相同劑量的ATP對房室結(jié)的作用明顯強于竇房結(jié)，而在PSVT，不管是房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速還是房室折返性心動過速都需要房室結(jié)的參與，ATP進入體內(nèi)水解為腺苷，作用于房室結(jié)，阻斷房室結(jié)的前傳功能，從而終止PSVT[6]。本試驗采用的ATP二次給藥法中，首次劑量在1.5～3.0 mg時可有效預(yù)防AT P終止PSVT時出現(xiàn)的心臟停搏，效果基本相同，而首次劑量減至0.7 mg時則無效，提示首次ATP的劑量對心臟停搏的預(yù)防作用呈全或者無的開關(guān)現(xiàn)象。此外，ATP二次給藥法不影響終止PSV T的成功率，卻能預(yù)防竇性停搏，其機制可能與預(yù)先給予的1.5～3 mg無效劑量ATP縮短了第二次治療劑量ATP抑制竇房結(jié)的作用時間有關(guān)。

ATP最小有效劑量為3 mg，終止 PSVT的成功率與ATP濃度、劑量以及注射速度呈正相關(guān)，心臟效應(yīng)絕大多數(shù)在快速靜脈注射后30 s內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時間約20 s。在本試驗中，1例PSVT在首次注射1.5 mg ATP就成功終止發(fā)作，與文獻報道不同，可能與試驗中ATP未稀釋，濃度高有關(guān)。既往文獻報道，A TP的主要不良反應(yīng)為心律失常及胸悶，前者發(fā)生率為89.1%，竇性停搏74.4%。在本試驗一次性給予6 mg ATP的A組中，竇性停搏占87.5%，高于文獻報道，而在二次給藥法的C與D組中僅為61.29%，鑒于ATP二次給藥法能預(yù)防竇性停博，故發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能是文獻中部分患者須給予2次以上ATP才終止PSVT，從而降低了竇性停搏的發(fā)生率。

由于ATP導致的心律失常的發(fā)生率與轉(zhuǎn)復PSV T成功率都呈劑量依賴性，故有人采用從最小有效劑量依次遞增反復給藥的方法[7]，但是操作繁瑣，增加不適癥狀，并且臨床發(fā)現(xiàn)，即便采用最小有效劑量一次性終止PSV T時，也常出現(xiàn)較長的心臟停搏。

綜上所述，A TP二次給藥法中，首次劑量(1.5 mg)并不產(chǎn)生明顯不適，且終止 PSVT成功率可達 77.50%，操作簡單，能有效地預(yù)防終止PSV T時出現(xiàn)的心臟停搏，提高了ATP的安全性，可在臨床上推廣使用。

[1]雷寒，馬康華，羅素清，等.經(jīng)導管射頻消融治療合并器質(zhì)性心血管疾病的陣發(fā)性室上性心動過速[J].重慶醫(yī)學，2005，34(5):684.

[2]葉珩，陳純波，孫誠，等.床邊食管心房調(diào)搏終止危重患者陣發(fā)性室上性心動過速的臨床研究[J].廣東醫(yī)學，2008，29(11):1852.

[3]Douglas PZ ，Peter L，Robert OB，et al.Braunwald′s heart disease:a textbook of cardiovascular medicine[M].7th ed.Elsevier(Sengapore)Pte Ltd，2006:736.

[4]宋建平，劉志華，惠杰，等.腺苷與三磷酸腺苷終止陣發(fā)性室上性心動過速的對比研究[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2004 ，24(5):692.

[5]Dubrava J，Jurkovicova O.Effectiveness and safety of adenosine in the therapy and diagnosis of arrhythmia[J].Vnitr Lek ，2003，49(4):267.

[6]Galatter KA ，Cheng J，Dorostkar D，et al.Electrophysiologic effects of adenosine in patients with super ventricular tachycardia[J].Circulation ，1999，99:1034.

[7]任風學，郭繼鴻，許原，等.靜脈注射三磷酸腺苷終止陣發(fā)性室上性心動過速有效劑量的探討[J].中華心律失常學雜志，2000，4(3):184.