羅曉陽(yáng) 陳海泉 相加慶 胡鴻

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，所以漸漸得到推廣。但是全腔鏡的食管癌根治術(shù)手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求高，而且手術(shù)費(fèi)用大，所以目前尚未在我國(guó)全面開(kāi)展。我們于2009年8月13日對(duì)本院1例中段食管癌患者施行了胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)，術(shù)中經(jīng)口輸送釘砧到食管殘端，以環(huán)行吻合器行胸頂胃食管吻合。手術(shù)過(guò)程順利，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 患者，男性，49歲，因“進(jìn)食后胸骨后隱痛1月余”入院，體檢無(wú)明顯異常，術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門(mén)齒25～30 cm食管糜爛，活檢為小塊鱗狀上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，胸部CT示食管管壁未見(jiàn)明顯增厚，上消化道造影示食管中下段局部管壁僵硬，管腔略狹窄。血生化、心電圖、肺功能等檢查均無(wú)手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)過(guò)程 全麻起效后，雙腔氣管插管，行腹部、胸部手術(shù)。

1.2.1 腹部手術(shù) 患者取仰臥位，腹部取操作切口（圖1），置入腔鏡操作套管，氣腹，置入腔鏡及操作器械，以超聲刀游離全胃，其中胃左動(dòng)脈以“血管直線(xiàn)切割縫合器”切斷，術(shù)中清掃食管旁、賁門(mén)旁淋巴結(jié)，以直線(xiàn)切割縫合器作管狀胃，未行幽門(mén)成型，經(jīng)腹壁置空腸造瘺管，關(guān)閉腹部切口。

圖1 腹部切口Fig.1 Abdominal incision

1.2.2 胸部手術(shù) 患者取左側(cè)90°臥位，左側(cè)單肺通氣，在胸部做4個(gè)切口并置入腔鏡操作套管（圖2）:胸腔鏡孔（10 mm）位于腋中線(xiàn)第8肋間，超聲刀孔（5 mm）位于第8肋間腋后線(xiàn)后2 cm，另外2個(gè)輔助孔（5 mm）分別位于肩胛骨尖端后方和第4肋間腋前線(xiàn)，用以牽引以及抓持。以直線(xiàn)切割縫合器切斷奇靜脈，全周游離胸段食管，上至胸頂，下至膈上，并在胸腔內(nèi)向下?tīng)坷i部食管，在胸頂部以直線(xiàn)切割縫合器切斷食管，經(jīng)口插入OrVil輸送系統(tǒng)（圖3）的胃管，在胸腔鏡下看到胃管觸及食管殘端時(shí)，以超聲刀垂直食管殘端縫合處切一小口，下拉出胃管，將釘砧放到食管殘端合適的部位，剪斷釘砧頭部與胃管的縫線(xiàn)，撤去胃管，經(jīng)膈肌食管裂孔上提管胃至胸腔，經(jīng)胃壁置入美外公司生產(chǎn)的25 mm環(huán)形吻合器，行胸頂胃食管吻合，吻合滿(mǎn)意，吻合結(jié)束后吻合口自動(dòng)向上回縮，被胸廓入口處縱隔胸膜覆蓋，留置胃腸減壓，放置胸腔引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

圖2 胸部切口Fig.2 Thoracic incision

圖3 OrVil經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)Fig.3 Thrasorally placed anvil (OrVil)

2 結(jié) 果

手術(shù)歷時(shí)280 min，術(shù)中出血200 mL，未行胸腹部輔助切口，圍術(shù)期未輸血，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后病理為食管隆起型鱗狀細(xì)胞癌，中分化，腫瘤大小2 cm×1.5 cm×0.3 cm。侵及黏膜下層；未見(jiàn)脈管及周?chē)窠?jīng)侵犯；標(biāo)本上、下切緣及另送上、下切緣均未見(jiàn)癌累及；食管淋巴結(jié)（0/5）；賁門(mén)旁淋巴結(jié)（0/13）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后12 d出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)食正常。

3 討 論

傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，Bailey等［1］2003年報(bào)道1 777例開(kāi)放食管切除手術(shù)的圍術(shù)期死亡率為10%，肺炎發(fā)生率為21%。Orringer等［2］報(bào)道1 085例開(kāi)放食管切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率為4%，吻合口瘺發(fā)生率為13%。隨著手術(shù)器械的發(fā)展及外科醫(yī)生手術(shù)技巧的進(jìn)步，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)慢慢得到大家的認(rèn)可、接受和重視。De Paula等［3］1996年首次報(bào)道單純腹腔鏡經(jīng)食管裂孔的食管切除48例。Luketich等［4］2000年首次報(bào)道成功為77例患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，無(wú)需胸腹部小切口輔助。但是胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的手術(shù)操作［5］，其最大的技術(shù)困難在于如何在胸腔鏡下順利完成胃食管吻合及消化道重建。我們?cè)?007年報(bào)道胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)1例，術(shù)中器械吻合，釘砧是在胸腔鏡下經(jīng)食管殘端置入，但我們的經(jīng)驗(yàn)是在胸腔鏡下經(jīng)食管殘端置入釘砧非常困難，容易造成食管殘端黏膜的損傷，而且釘砧置入后需要在胸腔鏡下完成殘端的荷包縫合和結(jié)扎，這需要非常扎實(shí)、高超的腔鏡操作技巧，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)［6］。所以有外科醫(yī)師考慮將釘砧經(jīng)口置入，Wittgrove等［7］1994就曾報(bào)道在治療病態(tài)肥胖癥的手術(shù)中，嘗試將胃管的一頭與釘砧相連，術(shù)中經(jīng)口插入胃管，在胃管的引導(dǎo)下使釘砧到達(dá)食管殘端理想位置。但是，由于釘砧是圓形的，它在經(jīng)過(guò)口咽部、上段食管時(shí)可能導(dǎo)致口咽部及上段食管的損傷，為了使圓形的釘砧可以更順利地通過(guò)口咽部及上段食管，外科醫(yī)生做了很多努力，如頸部松解，口咽部的擴(kuò)張，甚至是縮小氣管插管的氣囊，但是效果都不理想。本例患者所用的OrVil經(jīng)口釘砧輸送系統(tǒng)可以很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。在輸送過(guò)程中釘砧頭部保持傾斜可以使釘砧更方便地通過(guò)口咽部及上段食管，減少損傷，當(dāng)釘砧與吻合器嵌合后，釘砧的頭部會(huì)自動(dòng)恢復(fù)到平坦?fàn)顟B(tài)，方便吻合。當(dāng)然，在實(shí)際手術(shù)的過(guò)程中還是需要輕柔操作，因?yàn)獒斦柽€是有可能會(huì)卡在口咽部。根據(jù)Nguyen等［8］的經(jīng)驗(yàn)，如果在牽拉胃管時(shí)覺(jué)得阻力過(guò)大，需要暫時(shí)停止?fàn)坷腹?，將胃管向上送，?dāng)釘砧推出口腔可以重新?tīng)坷腹堋?/p>

總的來(lái)說(shuō)，利用經(jīng)口OrVil釘砧輸送系統(tǒng)來(lái)完成胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治胃食管吻合在技術(shù)上是安全可行的［9］。它與所有的腔鏡手術(shù)一樣具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，最重要的是，它與傳統(tǒng)的Ivor Lewis食管癌根治術(shù)相比，吻合更方便，吻合口的位置更高，因?yàn)闊o(wú)需從殘端置入釘砧，食管殘端不需行荷包縫合，我們可以將頸部食管向下?tīng)坷笄袛?，食管上切緣幾乎可以和頸部吻合時(shí)食管切緣的位置相仿，保證足夠上切緣，并降低吻合口瘺的發(fā)生。

目前國(guó)外資料顯示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后與開(kāi)放手術(shù)相仿［9］，而國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展全腔鏡的食管癌根治所面臨的最大的困難是費(fèi)用問(wèn)題，如果不考慮經(jīng)濟(jì)因素，胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)應(yīng)該可以作為食管癌根治手術(shù)的一個(gè)很好的手術(shù)方案。

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