曹文利 陳崢 徐慶杰 韓躍飛 吳殷 王金玲 相希 屠德華

(1.北京老年醫(yī)院 北京 100095;2.北京昌平結(jié)核病防治所 北京 102200;3.北京宣武結(jié)核病防治所 北京 100045;4.北京市結(jié)核病控制研究所 北京 100088)

控制結(jié)核病的傳染及流行,關(guān)鍵是徹底治療涂陽(yáng)結(jié)核病人,但在實(shí)施規(guī)律治療的過(guò)程中,由于種種原因不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo),造成一定比例慢性傳染源。肺結(jié)核在規(guī)律治療過(guò)程中痰菌涂片轉(zhuǎn)陽(yáng)(原涂片陰性轉(zhuǎn)陽(yáng),或陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性后轉(zhuǎn)陽(yáng)),對(duì)社會(huì)及家庭造成一定危害,值得關(guān)注,因此本文就對(duì)其發(fā)現(xiàn)過(guò)程及原因加以分析,以期為肺結(jié)核的臨床規(guī)律治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 病例來(lái)源 2007年1月—2008年10月收集肺結(jié)核規(guī)律治療就診管理的在我院結(jié)核門診肺結(jié)核470例,北京昌平結(jié)核病防治所529例,北京宣武結(jié)核病防治所480例,共計(jì)1479例。其中,初治1396例,占94.4%,復(fù)治83例,占5.6%。菌陰組：涂片陰性(S-),培養(yǎng)陰性(C-)846例;菌陽(yáng)組：涂片陰性,培養(yǎng)陽(yáng)性(C+)64例;涂片陽(yáng)性(S+),培養(yǎng)陰性114例;涂片陽(yáng)性,培養(yǎng)陽(yáng)性455例。轉(zhuǎn)陽(yáng)病例資料57例中(3.6%),除外依從性差4例,共53例。其中,初治46例(86.8%),復(fù)治7例(13.2%)。對(duì)結(jié)核患者規(guī)律治療過(guò)程中痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)53例(我院34例,昌平12例,宣武7例)的原因進(jìn)行分析。

1.2 痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)的定義

1.2.1 痰結(jié)核菌陰性病例治療過(guò)程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)陽(yáng)。痰結(jié)核菌涂片陰性標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)有關(guān)定義,療效判定按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》制定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.1 痰結(jié)核菌陽(yáng)性病例治療過(guò)程中出現(xiàn)痰菌2次陰性后又出現(xiàn)痰菌陽(yáng)性。

1.3 治療方案 抗結(jié)核藥物異煙肼(INH,簡(jiǎn)寫H,0.15*100,上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020495)、利福平 (RFP,簡(jiǎn)寫 R,0.15*100,四川制藥制劑有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51022396)或利福噴丁(RFT,簡(jiǎn)寫R,0.15*20,無(wú)錫山禾集團(tuán)福祈制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940012)、吡嗪酰胺 (PZA,簡(jiǎn)寫Z,0.25*100,成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51020877)、乙胺丁醇 (EB,簡(jiǎn)寫 E,0.25*100,成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51020917)。強(qiáng)化期 H RZE,共2個(gè)月。繼續(xù)期HRE,共 4個(gè)月。方案即為：2H REZ/4HR。若不能治愈,則原規(guī)律治療方案不變或據(jù)藥敏,繼續(xù)規(guī)律治療6個(gè)月到8個(gè)月或據(jù)藥敏。除北京老年醫(yī)院結(jié)核門診采用利福噴丁,昌平結(jié)防所,宣武結(jié)防所采用利福平外,北京老年醫(yī)院結(jié)核門診,昌平結(jié)防所,宣武結(jié)防所采用治療方案,治療藥均相同(包括批號(hào))。

1.4 治療管理方式 采用全程督導(dǎo)管理;治療前,療后2,3,5,6或8月檢查痰結(jié)核分枝桿菌的涂片與培養(yǎng)。

1.5 治療過(guò)程中檢查的內(nèi)容 通過(guò)門診病人登記本,結(jié)核病人登記本及病例記載,了解每例病人的既往史及用藥史,臨床癥狀,X線,痰檢查,痰耐藥,采用改良羅氏培養(yǎng)基,藥敏檢測(cè)采用絕對(duì)濃度法,按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》制定的標(biāo)準(zhǔn)[2],治療用藥及隨診復(fù)查痰、X線胸片等。不規(guī)律治療的定義：規(guī)律抗結(jié)核治療中連續(xù)斷藥2周以上。

復(fù)治涂陽(yáng)指曾接受過(guò)抗結(jié)核藥物規(guī)律治療超過(guò)1個(gè)月,痰涂片仍陽(yáng)性的病人,包括(1)復(fù)發(fā)病人;(2)初治失敗病人;(3)其他規(guī)律治療中途轉(zhuǎn)陽(yáng)病人。

1.6 療效判定 規(guī)律治療結(jié)束痰菌轉(zhuǎn)陰,X線胸片明顯吸收或完全吸收,即為好轉(zhuǎn)或治愈。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。單因素 logistic(Wald χ2)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者規(guī)律治療前的一般情況

2.1.1 性別 53例痰涂轉(zhuǎn)陽(yáng)病人中,男42例,女11例。分別占79.2%和20.8%。

2.1.2 年齡 53例病人男性年齡20～54歲,女性26～63歲,平均年齡為：男 34.7歲,女 33.7歲;年齡分布中21～30歲組所占人數(shù)最多,比例最大(52.36%),其次是 51～60歲組(14.29%)。

2.1.3 是否空洞、并發(fā)癥及合并癥 有空洞16例(30.2%),合并癥：糖尿病 7例(13.2%),結(jié)核性胸膜炎5例(9.4%),支氣管結(jié)核5例(9.4%)。

2.1.4 發(fā)病部位 入選的53例肺結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)的病人,無(wú)一例外或是單純右肺結(jié)核或是合并右肺結(jié)核的雙肺結(jié)核。其中單純右肺結(jié)核33例(62.3%),雙肺結(jié)核20例(37.7%)。

2.2 菌陰病例 治療過(guò)程中轉(zhuǎn)陽(yáng)情況 53例病人中,治療前結(jié)核菌涂片培養(yǎng)均為陰性18例,結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性35例。涂片陰性,培養(yǎng)陰性18例：第2個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的7例(44.4%),1例有癥狀,病灶均有吸收;第3個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的2例(11.1%),1例有癥狀,1例病灶無(wú)變化,1例病灶有吸收;第5個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)8例(44.4%),病灶有吸收。

2.3 菌陽(yáng)病例 結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性35例：第3個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的13例(37.1%),無(wú)癥狀,病灶均吸收,第5個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的12例(34.3%),無(wú)癥狀,病灶吸收,第6個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的8例(22.9%),2例有癥狀,3例病灶惡化(7.7%),1例由于免疫疾病服用大量激素,且耐藥,5例X線胸片陰影吸收好轉(zhuǎn),第8個(gè)月及以后轉(zhuǎn)陽(yáng)的2例(5.7%),1例合并糖尿病,1例病灶有吸收。

表1 多因素logistic(Wald χ2)分析

2.4 耐藥情況 53例病人,耐藥的共有 16例(30.2%),其中有2例系非結(jié)核分枝桿菌感染(3.8%),其中第5個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)有8例(50.0%)耐藥,轉(zhuǎn)陽(yáng)與有無(wú)耐藥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(確切概率,P＜0.01),病人耐藥情況與痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)有關(guān)聯(lián)。14例初治病例中3例(16.7%)為初始耐藥。

2.5 痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)(復(fù)陽(yáng))相關(guān)因素分析 轉(zhuǎn)陽(yáng)與有無(wú)空洞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),轉(zhuǎn)陽(yáng)與有合并癥、年齡、性別、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

3 討論

自從WHO推薦的全球結(jié)核病控制策略(DOTS策略)實(shí)施以來(lái),基本上保證了病人實(shí)行合理化療,并得到妥善的化療管理,從而提高了治愈率,減少了傳染源,降低了疫情[4]。在肺結(jié)核規(guī)律治療過(guò)程中,有部分患者痰菌陰性后會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)陽(yáng),其原因如下。

合并癥以糖尿病最為常見(jiàn),結(jié)核性胸膜炎,支氣管結(jié)核亦可見(jiàn),有統(tǒng)計(jì)意義。肺結(jié)核有合并癥時(shí)注意查痰,尤其是化療療程結(jié)束前。

性別年齡：男性較多,年齡在20～39歲患者痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)嚴(yán)重危害著社會(huì)的政治,經(jīng)濟(jì)與家庭的安全,傳染更具危險(xiǎn)性和廣泛性,尤其有孩子的家庭對(duì)下一代更具危害。結(jié)核防治所應(yīng)對(duì)其密切接觸者進(jìn)行篩查,值得注意!

耐藥：結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源是規(guī)律治療開(kāi)始時(shí)的“休眠菌”或規(guī)律治療過(guò)程中的“半休眠菌”。不規(guī)律治療者,繼發(fā)耐藥率增高。近年,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道耐藥率在55.8%[3]與我們報(bào)道耐藥結(jié)果50%相似。藥物影響：治療糖尿病的藥物可影響抗結(jié)核藥的作用。此外,人們往往考慮較多的是由于各種原因使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥,是否存在非結(jié)核分枝桿菌的感染往往考慮較少。我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌感染率為15.4%,非結(jié)核分枝桿菌分離率為4.3%[4],53例患者中有2例系非結(jié)核分枝桿菌感染(3.8%),感染率明顯高于分離率。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告指出非結(jié)核分枝桿菌占全部分枝桿菌菌株的11.1%,較1984/1985年的4.2%和1990年的4.9%明顯增加[5]。耐藥也是一個(gè)痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)不容忽視的因素。

治療月份與轉(zhuǎn)陽(yáng)情況從以上數(shù)據(jù)中看到,以前3個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng)的占多數(shù),但5個(gè)月后仍有菌陽(yáng)患者,這就提醒我們?cè)诨颊咭?guī)律治療過(guò)程中應(yīng)該尤其注意此階段痰的檢查和規(guī)律治療,防止患者自動(dòng)停藥;特別是肺結(jié)核規(guī)律化療前痰結(jié)核菌檢查陰性,這是易被忽略的患者。

總之,耐藥、合并糖尿病、復(fù)治是肺結(jié)核痰涂片轉(zhuǎn)陽(yáng)的主要原因;應(yīng)予重視。

本文由于系回顧性分析,部分資料不夠完善,因此對(duì)治療中痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)病例當(dāng)需更多的關(guān)注和觀察。

[1]衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[R].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002.

[2]Hansler John,Becker Duller,Muller Wolf.Ultrasound controlled in-terstitial high frequency thermotheraphy(HFT T)in vitro studies of the bovine liver[J].Ultraschall Med,1998,19(2)：59.

[3]屠德華,張立興,蘇建年,趙莉.復(fù)發(fā)肺結(jié)核的耐藥狀況及化療效果[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23：666-668.

[4]王宗仁,張宗德,張本.非結(jié)核分枝桿菌病的流行趨勢(shì)[C].非結(jié)核分枝桿菌病診治進(jìn)展研討會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì),1999,深圳.

[5]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志,2002,24(2)：65-108.