高衛(wèi)東

對于閉合復(fù)位困難的下頸椎骨折脫位如何選擇其手術(shù)方案長期以來一直存在爭論，下頸椎骨折脫位可能存在單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖的情況，后路切開復(fù)位可在直視下解除關(guān)節(jié)絞鎖，復(fù)位效果良好。近幾年來部分學(xué)者主張一期前路手術(shù)，切除骨折椎體及突出椎間盤，植骨內(nèi)固定，防止復(fù)位過程中椎間盤脫入椎管引起脊髓損傷，后期再行后路手術(shù)［1］。本文回顧研究50例難以閉合復(fù)位的下頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折脫位患者，根據(jù)其頸椎損傷類型選擇手術(shù)方案，使用影像學(xué)檢查及神經(jīng)學(xué)查體評價其療效，以探討下頸椎骨折脫位的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近幾年本院收治的急性期(＜3周)閉合復(fù)位困難行手術(shù)復(fù)位治療的患者50例。按照Allen分類，分為屈曲牽張組28例，伸展壓縮組22例，男38例，女12例，平均年齡(40.56±12.08)歲;骨折脫位后接受手術(shù)的平均時間為(14.20±13.25)d;平均住院時間(153.36±45.65)d。隨訪6個月以上的患者45例，平均隨訪(10.05±4.63)個月。

1.2 方法 所有患者均行術(shù)前、術(shù)后頸椎正側(cè)位X線及CT檢查，根據(jù)結(jié)果來評價頸椎損傷類型、椎間盤損傷情況及手術(shù)復(fù)位效果。所有結(jié)果都有同一位醫(yī)生參與閱讀診斷，全部病例均為下頸椎小關(guān)節(jié)雙側(cè)脫位。根據(jù)Allen分類法［2］分為DF型(Distractive flexion，屈曲牽張型)CE(Compressiveextension，伸展壓縮型)兩組。對所有患者在人院24 h內(nèi)及術(shù)后3個月或出院時采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)評估其感覺、運動功能，并以表格的形式在病案中記錄。

1.3 手術(shù)方法 DF型雙側(cè)關(guān)節(jié)突可能完整無骨折，絞鎖后前路復(fù)位困難。本組患者均首選后路切開復(fù)位內(nèi)固定?；颊咝腥砺樽須夤懿骞埽┡P位，取頸部后正中切口，先置入側(cè)塊螺釘或頸椎弓根釘，再使用磨鉆或咬骨鉗解除關(guān)節(jié)絞鎖，清除凸入椎管內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶。減壓后由助手牽引患者頭部，在C型臂監(jiān)視下，保證將損傷節(jié)段椎間隙牽開，將患者頭部緩慢后伸復(fù)位，復(fù)位后安裝側(cè)塊鈦板或頸椎弓根釘棒系統(tǒng)，于固定節(jié)段的關(guān)節(jié)突問植骨融合。但仍存在前方椎體骨折壓迫，應(yīng)用聯(lián)合前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定，解除壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性，以利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)與早期康復(fù)訓(xùn)練。CE型損傷多伴有脊柱后方結(jié)構(gòu)受壓破壞，多有橫突、椎板、椎弓及關(guān)節(jié)突骨折，對于合并有椎體骨折的雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖的病例首選前路手術(shù)?；颊咝腥砺樽須夤懿骞?，仰臥位，頸部適當(dāng)后伸，頭部固定，根據(jù)損傷節(jié)段取頸前橫切口。術(shù)中可切除骨折椎體植骨內(nèi)固定，對于來自脊髓前方凸人椎管的錐間盤、椎體后緣造成的壓力，可進(jìn)行直接、徹底地減壓。但CE型患者多合并有椎體、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊或弓根骨折，無絞鎖時可由前路直接復(fù)位。如存在關(guān)節(jié)突絞鎖，術(shù)中可使用椎間撐開器撐開椎間隙，加大后凸成角，以解除關(guān)節(jié)突絞鎖。但應(yīng)注意避免過度撐開，避免脊髓損傷實施后路切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓植骨內(nèi)固定［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)前后ASIA感覺、運動評分變化比較見表1。

表1 各組術(shù)后ASIA感覺、運動評分變化

3 討論

下頸椎骨折脫位的手術(shù)選擇文獻(xiàn)報道的前路復(fù)位方法多是通過加大后凸角度以解除關(guān)節(jié)突絞索，前路復(fù)位技術(shù)屬于間接復(fù)位，需要加大后凸成角，以解除關(guān)節(jié)突絞鎖，復(fù)位困難且在復(fù)位過程中存在過度牽張導(dǎo)致脊髓損傷的可能。后路手術(shù)可于直視下解除關(guān)節(jié)絞鎖，清除凸人椎管內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶，尤其適合于因關(guān)節(jié)突絞索所致的難復(fù)性脫位［5］。部分專家學(xué)者主張一期前路間盤切除一后路復(fù)位一前路內(nèi)固定術(shù)，但存在手術(shù)時間延長，變換體位困難，術(shù)中出血多等問題。本組研究結(jié)果顯示，DF型損傷難以閉合復(fù)位者應(yīng)首選后路手術(shù)復(fù)位，存在前方椎體骨折壓迫，應(yīng)用聯(lián)合前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定。CE型損傷多合并有椎體、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊或椎弓根骨折，無絞鎖時可由前路復(fù)位。CE型損傷多伴有脊柱后方結(jié)構(gòu)受壓破壞，多有橫突、椎板、椎弓及關(guān)節(jié)突骨折。關(guān)節(jié)突骨折或存在后方壓迫時可選擇先前路復(fù)位，二期聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定術(shù)。因此，根據(jù)Allen分類正確選擇手術(shù)方法，做到更好的聯(lián)合前后路治療手術(shù)。

［1］趙浩寧，陳軍，戈朝暉，等.下頸椎骨折脫位外科治療的手術(shù)策略.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31(6)：771-773.

［2］岑仕江.頸椎骨折脫位的臨床研究，2009，18(22)：116-117.

［3］何仿，田紀(jì)偉，林昊.下頸椎骨折脫位手術(shù)方式的初步探討.中國矯形外科雜志，2009，17(20)：1524-1526.

［4］湯呈宣，劉良樂，戴鳴海，等.下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式選擇與療效分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(5)：281-285.

［5］李響，關(guān)驊.難復(fù)性下頸椎骨折脫位的手術(shù)入路選擇.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(1)：50-53.