林秀華 鄭文棋 楊長(zhǎng)青

非靜脈曲張性上消化道出血是由于食管、胃或十二指腸黏膜下的血管因潰瘍或糜爛等損傷而導(dǎo)致的出血，是臨床常見的急癥，部分患者出血量大，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)8.0%～13.7%［1］。能否快速得到明確病因、定位診斷及有效治療，直接影響患者的預(yù)后。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，近年來內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、止血速度快、再出血發(fā)生率低、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)而受到高度重視。特別是對(duì)于上消化道持續(xù)性涌血和小動(dòng)脈噴血，鈦夾止血已成為非靜脈曲張性上消化道出血非手術(shù)治療的第一選擇［1］。我科自2009年10月以來，應(yīng)用金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血16例，止血效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 非靜脈曲張性上消化道出血患者16例均系我院2009年10月至2010年5月收治患者，男9例，女7例，年齡21～82歲，平均47.5歲，其中十二指腸球部潰瘍6例，胃體潰瘍2例，胃角潰瘍2例，賁門潰瘍1例，胃癌3例，Dieulafoy病1例，食管賁門黏膜撕裂癥1例。

1.2 器械 Olympus GIFQ-260電子胃鏡;Olympus金屬鈦夾推送器(HX-5LR-I);金屬鈦夾HX-610-135。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者住院后禁食、積極補(bǔ)液糾正低血容量，應(yīng)用抑酸藥、止血等綜合治療，常規(guī)術(shù)前談話，患者簽署知情同意書(包括置入性醫(yī)療器械同意書)后行急診胃鏡檢查，治療失敗或不成功選擇手術(shù)治療。治療前鈦夾操作器及鉗夾后鈦夾與操作器離斷裝置在體外作預(yù)試驗(yàn)。操作步驟：治療前先安裝好金屬鈦夾，內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后，經(jīng)活檢道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾，將夾子頭調(diào)整到與出血部位相垂直，對(duì)準(zhǔn)潰破血管兩側(cè)，輕輕按壓操作桿，收緊繼而離斷鈦夾，鈦夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍，截?cái)嘌?。依病情決定使用鈦夾個(gè)數(shù)，甚至可放置近10枚金屬鈦夾［2］。若切口黏膜凹陷，不易鉗夾，可在病灶黏膜下注射少量冰去甲腎上腺素鹽水，使其稍隆起后再鉗夾止血。若視野不清晰，可經(jīng)冰去甲腎上腺素鹽水沖洗至視野清晰，充分暴露出血點(diǎn)，按上述方法予以數(shù)枚鈦夾鉗夾血管，再以去甲腎上腺素鹽水沖洗患處。每例患者使用鈦夾2～4枚，平均每例2.5枚;觀察2～5 min，確認(rèn)完全止血后結(jié)束治療。金屬鈦夾通常經(jīng)1～4周局部肉芽腫形成后自然脫落，隨糞便排出體外，不造成腸道黏膜損傷。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)抑酸、止血、補(bǔ)液治療，觀察患者血壓、心率、尿量、血常規(guī)及嘔血、便血情況，住院觀察3～7 d，如無再出血，可判斷止血成功。出院后隨訪1～7個(gè)月，必要時(shí)復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

16例非靜脈曲張性上消化道急性出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血后能即時(shí)達(dá)到止血目的，術(shù)后繼續(xù)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜和輸液或輸血等對(duì)癥治療，無一例發(fā)生再出血和其他并發(fā)癥，止血成功率為100%(見表1)。

表1 16例非靜脈曲張性上消化道出血患者金屬鈦夾止血治療結(jié)果

3 討論

近年來，對(duì)于無胃鏡檢查禁忌證者，急診內(nèi)鏡檢查明確病因后及時(shí)內(nèi)鏡下止血成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的首選方法［3］。電凝、激光、微波、硬化劑注射等治療方法，可能引起組織黏膜的凝固、變性和壞死，甚至加重出血。孟氏液、去甲腎上腺素等噴灑治療，止血效果較差，再出血率較高。目前金屬鈦夾鉗夾止血成為非靜脈曲張性上消化道出血的第一選擇。本組病例平均使用2.5枚鈦夾，均獲得成功止血(即時(shí)止血率100%)，并且無明顯并發(fā)癥，與吳云林［4］等、郭世斌［5］等、陸華生［2］等報(bào)道的一致。國內(nèi)季峰［6］等報(bào)道，與外科手術(shù)相比，金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血?jiǎng)?chuàng)傷小，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用僅為手術(shù)治療的十分之一。鈦夾止血術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、止血速度快、止血效果確切、無明顯并發(fā)癥、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 止血機(jī)制 金屬鈦夾鉗夾止血是一種物理機(jī)械止血的方法，是利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機(jī)械力，將出血血管與周圍組織一并壓緊，從而阻斷血流，達(dá)到止血目的。其止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎，即時(shí)止血率高，療效肯定。

3.2 適應(yīng)證 內(nèi)鏡下鈦夾止血主要適用于血管直徑＜3 mm的病灶出血。該方法適應(yīng)證廣泛，已報(bào)道可用于消化性潰瘍、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、Dieulafoy病、食管賁門黏膜撕裂癥、消化道息肉電切術(shù)后出血、組織活檢后出血等［7-9］。

3.3 禁忌證 ①血管直徑＞3 mm的動(dòng)脈性出血;②潰瘍大穿孔合并出血;③彌漫性的黏膜出血［10］;④金屬止血夾止血不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，這與出血視野不能充分暴露、金屬夾不能打開使用有關(guān)，此類病例建議鏡下使用局部噴灑和注射止血?jiǎng)┲委?⑤對(duì)于消化性潰瘍＞3 cm且殘端血管位于病變中央而難夾的血管、組織壞死嚴(yán)重的出血，血管夾不容易夾住，即使夾住了也容易過早脫落而復(fù)發(fā)出血，建議鏡下采用局部噴灑和注射止血?jiǎng)┑绕渌椒ㄖ委煛?/p>

3.4 并發(fā)癥 鈦夾止血的并發(fā)癥很少，主要為消化道穿孔，易發(fā)生于鉗夾深大的潰瘍底部出血灶時(shí)，但發(fā)生率很低，僅有個(gè)別報(bào)道。遇此情況可改用多枚鈦夾并排鉗夾潰瘍表面邊緣的方法，將整個(gè)潰瘍封閉止血。

3.5 注意事項(xiàng) ①對(duì)需要做MRI檢查者，應(yīng)在MRI檢查后再放鈦夾;②保持視野清晰，充分暴露止血病灶極其重要，必要時(shí)可用去甲腎上腺素鹽水沖洗病灶;③治療前金屬鈦夾操作器及鉗夾后鈦夾與操作器離斷裝置在體外做預(yù)試驗(yàn);④尋找確定適宜的鉗夾部位，理想位置應(yīng)是出血血管兩側(cè)有較完整的支撐組織，張開的鈦夾把出血血管置于中央而止血;⑤放置鈦夾角度須與血管垂直，最低不應(yīng)＜45°，若＜45°，鈦夾僅夾于組織的表面，容易脫落;⑥放置鈦夾時(shí)，應(yīng)將夾子兩腳頂緊黏膜，才能將病灶連同附近組織箍緊以截?cái)嘌?，放置成功的?biāo)志為鈦夾直立于黏膜上，且視野轉(zhuǎn)清;⑦鈦夾鉗夾深度適當(dāng)，若鉗夾過淺，鈦夾易早期脫落，有再發(fā)出血的可能，若鉗夾過深，則有造成穿孔的危險(xiǎn);⑧術(shù)后仔細(xì)檢查病灶，勿遺漏潛在的出血位點(diǎn);⑨操作前應(yīng)充分考慮內(nèi)鏡下解剖位置、組織學(xué)類型、病變類型以及患者情況，準(zhǔn)備足夠數(shù)量的金屬夾;⑩在細(xì)菌感染的情況下安置金屬夾可加重或延長(zhǎng)感染時(shí)間。

經(jīng)國內(nèi)外30余年的臨床實(shí)踐證實(shí)，金屬鈦夾系抗過敏材料，無促進(jìn)潰瘍發(fā)展的作用，也不影響潰瘍或其他病灶的修復(fù)和愈合［11］。鈦夾止血是一種安全可靠、經(jīng)濟(jì)有效的方法，只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷，止血見效快，特別適合老年人［12］及危重患者，并可反復(fù)進(jìn)行而無特殊的并發(fā)癥，而且它操作簡(jiǎn)便，對(duì)設(shè)備要求不高，值得各級(jí)醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。

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