董德成 孫明輝

腹腔惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻是臨床上較為常見的問題，早期通過無創(chuàng)性的方式明確梗阻原因，進(jìn)行正確診斷仍較困難，目前缺乏非常有效的系統(tǒng)性的診斷方法。本院2000年1月至2009年3月共收治腹腔腫瘤術(shù)后腸梗阻210例，其中95名患者進(jìn)行了再手術(shù)治療?；仡櫺苑治鋈缦隆?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料 共計95例患者，男性59例，女性36例，年齡18～85歲，平均56.4歲。惡性腫瘤的首次治療行根治性手術(shù)的64例，姑息性手術(shù)的31例。全部病例經(jīng)手術(shù)，病理結(jié)果證實。其中腫瘤浸潤、播散所致腸梗阻55例(復(fù)發(fā)組);腸粘連、內(nèi)疝、壓迫、吻合口梗阻等原因?qū)е碌哪c梗阻40例(非復(fù)發(fā)組)。兩組患者原發(fā)腫瘤部位見表1。其中復(fù)發(fā)組中胃癌患者比例顯著高于非復(fù)發(fā)組(P＜0.05)。

表1 兩組病例原發(fā)腫瘤部位比較(例)

1.2 原發(fā)腫瘤的分化與分期 分化較好的包括高分化和中等分化。復(fù)發(fā)組原發(fā)腫瘤分化較差占69.0%，非復(fù)發(fā)組分化較差占37.5%。除外5例小腸癌和4例卵巢癌，兩組在腫瘤分期上有顯著性差異(P＜0.05)，Ⅲ期和Ⅳ期病例在復(fù)發(fā)組占78.2%，在非復(fù)發(fā)組占39.1%，具體數(shù)據(jù)間表2。

表2 兩組病例原發(fā)腫瘤的分化與分期比較(例)

1.3 臨床主要癥狀、體征 臨床癥狀統(tǒng)計范圍包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排便排氣。復(fù)發(fā)組惡心嘔吐的發(fā)生率27.3%，肛門停止排氣排便19.2%，與非復(fù)發(fā)組的2.5%和47.5%比較(P＜0.05)。兩組病例在消瘦、腹脹、腸型、腸鳴音、腹膜刺激征及血常規(guī)檢查等方面均無明顯差異。復(fù)發(fā)組在腹部包塊、和不完全梗阻、及結(jié)腸梗阻比例與非復(fù)發(fā)組比較有顯著差異，結(jié)果見表3。

表3 兩組在腹部包塊、腸梗阻類型、腸梗阻部位的比較(例)

1.4 術(shù)前病因診斷 本組患者術(shù)前經(jīng)臨床癥狀體征分析，結(jié)合消化道造影、B超、CT和纖維內(nèi)鏡等輔助檢查明確腫瘤浸潤或復(fù)發(fā)者16例，占腫瘤復(fù)發(fā)總病例數(shù)的29.1%，16例中肛門指檢觸及腫塊10例。

1.5 梗阻病因 非復(fù)發(fā)組發(fā)生腸管粘連28例(包括放療引起小腸粘連梗阻3例)，吻合口梗阻9例，以及內(nèi)疝3例。復(fù)發(fā)組腹腔內(nèi)腹膜和腸系膜上有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)腫塊侵犯小腸導(dǎo)致癌性粘連，小腸被牽拉成角，腹腔腫瘤浸潤、壓迫導(dǎo)致的完全性腸梗阻13例，不完全性腸梗阻42例。

1.6 手術(shù)方式 兩組手術(shù)方式有明顯差異，非復(fù)發(fā)組術(shù)式主要為粘連松解術(shù)，小腸部分切除，其中9例進(jìn)行了小腸排列術(shù)。復(fù)發(fā)組以造瘺術(shù)，粘連松解術(shù)和腸切除吻合術(shù)，其32例行造瘺術(shù)，23例行粘連松解，腸切除吻合術(shù)，有20例術(shù)后給與全身化療，3例給與腹腔化療(卵巢癌患者)。

1.7 治療效果 非復(fù)發(fā)組40例全部治愈。復(fù)發(fā)組43痊愈出院，其中20例出現(xiàn)不同程度腸功能紊亂，10例出現(xiàn)胃癱，2例腸瘺;12例術(shù)后腸梗阻不緩解，1例死亡(術(shù)后52 d)死亡原因多臟器功能衰竭，以上病例隨診1年。

2 討論

腹腔惡性腫瘤首次手術(shù)方式常進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大切除，創(chuàng)面大，術(shù)后放化療及營養(yǎng)不良等因素容易在術(shù)后發(fā)生腸粘連、吻合口或輸出輸入袢梗阻以及內(nèi)疝而引起的腸梗阻。進(jìn)展期惡性腫瘤術(shù)后腫瘤容易復(fù)發(fā)，亦常以胃腸道梗阻為首發(fā)癥狀［1］。在術(shù)前根據(jù)癥狀和體征再結(jié)合消化道造影、B超、CT和纖維內(nèi)鏡等輔助檢查不易明確梗阻原因［2］。本組95例常規(guī)檢查僅發(fā)現(xiàn)16例，與文獻(xiàn)報道相似［3～4］。我們通過本組的回顧性分析發(fā)現(xiàn)體檢時摸到腹部包塊高度提示腫瘤復(fù)發(fā)的可能，可行腹部CT或平片排除閉袢擴(kuò)張腸段。復(fù)發(fā)組術(shù)前明確診斷的16例中有10例肛診觸及腫塊，提示肛診觸及腫物有助于判斷腫瘤復(fù)發(fā)(可涂片等病理檢查)，此法簡單易行，我們認(rèn)為對腫瘤術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)腫瘤分化較差的患者來診時往往分期較晚，手術(shù)難以達(dá)到根治目的，標(biāo)本斷端病理陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，此類患者復(fù)發(fā)率高。本組95例中復(fù)發(fā)組原發(fā)腫瘤病理分期Ⅲ期和Ⅳ期病例在復(fù)發(fā)組占78.2%，在非復(fù)發(fā)組占39.1%。所以我們認(rèn)為原發(fā)腫瘤的分化程度和分期可以作為惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻原因的一個重要參考依據(jù)［6］。

胃、結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻良、惡性原因都占有重要比例，在考慮良性原因的同時更要考慮惡性原因的可能，從梗阻時間、原發(fā)腫瘤的分化分期、臨床表現(xiàn)和CEA等方面加以分析，可以為臨床判斷提供指導(dǎo)［7］。CEA明顯升高有助于判斷腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移。

腫瘤復(fù)發(fā)類腸梗阻患者再次手術(shù)往往僅能進(jìn)行姑息性手術(shù)。如果腫瘤復(fù)發(fā)數(shù)量多且惡性程度高，即使主要病灶能切除，也不能進(jìn)行過于復(fù)雜的手術(shù)。對腫瘤進(jìn)行姑息性手術(shù)治療應(yīng)從主要三個方面綜合評價，才能制定較為合理的綜合治療方案［8］：即去除主要病灶給患者帶來的益處、遺留癌腫對患者的威脅以及所采取的治療措施對機(jī)體與殘留癌腫的影響。惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起腸腔狹窄是一個發(fā)展較緩慢的過程，在此過程中癥狀一般較輕，癥狀多反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療后暫時好轉(zhuǎn)，患者容易忽略，導(dǎo)致就診較晚，就診時病程較長。本組95例中復(fù)發(fā)組惡心嘔吐及肛門停止排氣排便的發(fā)生率明顯低于非復(fù)發(fā)組，多表現(xiàn)為不全梗阻，以腹脹為主，腹痛不明顯，相當(dāng)一部分患者保守治療可以暫時緩解。所以我們認(rèn)為對于原發(fā)惡性腫瘤病理分化、分期較差，病程較長、反復(fù)不全梗阻的患者應(yīng)當(dāng)給與重視，盡量明確病因，力爭早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。郁寶銘［9］認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)對復(fù)發(fā)性病變應(yīng)爭取再手術(shù)，但又強(qiáng)調(diào)為復(fù)發(fā)性病變的再手術(shù)創(chuàng)造條件和提供保護(hù)措施。

腹腔腫瘤復(fù)發(fā)造成的癌性粘連性腸梗阻患者全身狀況相對較差，梗阻的腸管水腫明顯，局部組織脆弱，多存在多處梗阻，腫瘤廣泛種植，術(shù)中分離困難，手術(shù)時間長，出血多，大部分患者只能行姑息性手術(shù)。手術(shù)方式因病變的性質(zhì)、部位和范圍選擇，以解除梗阻為首要目的。我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組的手術(shù)多較非復(fù)發(fā)組復(fù)雜，所以腸造口術(shù)也是解除腸梗阻的常用有效的方法。對復(fù)發(fā)患者早診斷，早治療，早解除梗阻有利于患者的恢復(fù)，給腫瘤放化療，免疫治療創(chuàng)造條件，可以提高患者的生存質(zhì)量和生存期。

在本案中腫瘤復(fù)發(fā)組術(shù)后并發(fā)癥明顯高于非復(fù)發(fā)組，我們認(rèn)為與復(fù)發(fā)組患者的腫瘤分化分期較差，發(fā)生梗阻的病程長，消耗大，多數(shù)患者接受過放化療等因素有關(guān)。患者在入院前就存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等情況，給手術(shù)治療患者恢復(fù)增加了困難。所以合理的選擇手術(shù)方式、正確手術(shù)操作及必要的圍手術(shù)期處理、積極的營養(yǎng)支持治療是有必要的。在患者梗阻解除，全身狀況改善后可以進(jìn)行適合的抗腫瘤治療，如腹腔化療或全身化療等，這些治療對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、延長生存期和改善生活質(zhì)量有利。

［1］王東平，鄭章清，何裕隆，等.腸道腫瘤復(fù)發(fā)致腸梗阻的臨床特點分析.中國腸道外科雜志，1999，2(2)：94-96.

［2］Lau PW，Lorentz TG.Resultsof surgery for malignant bowd obstrultion in aeluanced，unresectable，yecurrent colorect cancer，Discon Rectum，1999，36(1)：61-64.

［3］Yoo SY，Kim KW，Han J k，et al.Helical CT of postoperative patients with gastric carcinoma：value in evaluating surgical complications and tumor recurrence.Abdom Imaging，2003，28(3)：219-220.

［4］姜從橋，劉瑞林，郝博.胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與腸粘連引起的腸梗阻臨床分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，28(3)：219-220.

［5］季巧金.胃腸道腫瘤復(fù)發(fā)致腸梗阻的外科治療(附45例分析).杭州師范學(xué)院學(xué)報(學(xué)版)，2007，27(2)：78-80.

［6］耿樹安.大腸癌復(fù)發(fā)原因初探.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，11(3)：475-476.

［7］吳俊東，莊業(yè)忠，黃文河，等.胃、結(jié)直腸癌術(shù)后良、惡性腸梗阻病因分析.Modern Oncology，2007，15(5)：0672-0674.

［8］李國立.黎介壽.晚期癌的姑息性治療.中國實用外科雜志，2007，27(1)：61.

［9］郁寶銘.重視胃腸到腫瘤得在手術(shù).中國實用外科雜志，2004，24：390.