馮天成 劉欣

結(jié)直腸術(shù)后發(fā)生的吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口漏的發(fā)生表明腸道手術(shù)失敗，不但增加了患者痛苦還使后續(xù)治療難度增加，再者吻合口漏還是吻合口狹窄的常見(jiàn)原因，這些都為給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)影響，影響了患者的存活時(shí)間［1］。對(duì)于吻合口漏出現(xiàn)的原因很多，本文從結(jié)直腸手術(shù)不同的吻合平面分析吻合口平面對(duì)結(jié)直腸吻合口漏發(fā)生的影響，進(jìn)一步了解引起結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而為預(yù)防吻合口漏提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2000年3月至2009年3月在我院行結(jié)直腸手術(shù)患者456例，其中男298例，女158例，年齡19～73歲，平均年齡54.3±18.4歲。以上患者中，選擇吻合口瘺診斷明確的患者，患者為擇期手術(shù)，并且患者在術(shù)前沒(méi)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，以及吻合口以下的腸管沒(méi)有出現(xiàn)梗阻性病變。同時(shí)排除吻合口瘺診斷不甚明確的患者，排除急診手術(shù)的患者以及吻合口以下腸管有梗阻性病變的患者。

1.2 方法 對(duì)于入選病例來(lái)說(shuō)，根據(jù)結(jié)直腸手術(shù)不同的吻合平面分為3組，A組吻合口平面在橫結(jié)腸;B組吻合口平面在乙狀結(jié)腸或者直腸上段;C組為直腸中下段。對(duì)于根據(jù)以上劃分標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)直腸手術(shù)不同吻合平面對(duì)結(jié)直腸吻合口漏的影響。在以上手術(shù)中均按照性格手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，腸管吻合均為二層吻合，對(duì)于結(jié)腸和直腸上端吻合操作采用手工吻合，直腸下段吻合采用手工吻合和吻合器相互配合的吻合方式，吻合平面在直腸中下段的手術(shù)均采用全直腸系膜切除術(shù)。所有的結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前行相關(guān)腸道手術(shù)準(zhǔn)備，聯(lián)合使用抗菌藥，患者術(shù)后放置腹腔或者盆腔引流管。

1.3 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) 患者盆腔引流管有氣體、膿液或者有糞便標(biāo)稱，出現(xiàn)腹膜炎、直腸陰道瘺、發(fā)熱或者血中白細(xì)胞升高，可通過(guò)B超、立位X線片以CT進(jìn)一步確診。記錄每組手術(shù)例數(shù)和發(fā)生吻合口漏例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者不同吻合平面吻合口發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率比較

2 結(jié)果

三組患者不同吻合平面吻合口漏發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率，見(jiàn)表1。

3 討論

結(jié)直腸吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口漏是導(dǎo)致腸道手術(shù)的失敗的主要原因，一旦發(fā)生吻合口漏增加患者的痛苦和以后治療的難度，再者吻合口漏也是腸道吻合口狹窄最常見(jiàn)的原因之一。在臨床研究中，吻合口漏的發(fā)生可能導(dǎo)致患者死亡率增加，所以對(duì)結(jié)直腸吻合口漏的預(yù)防仍是外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，其典型表現(xiàn)為術(shù)后腹盆腔引流管有氣體、膿液、帶或不帶糞便的腸液溢出，患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀體征，持續(xù)的發(fā)熱和血白細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白的升高，腹部B超，立位X線平片和CT可以進(jìn)一步明確診斷。吻合口漏多可以通過(guò)相關(guān)引流治愈，但是如果能夠早期確診并給以手術(shù)治療時(shí)降低死亡率的關(guān)鍵。

研究表明，引起結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素是多方面的，如患者的體質(zhì)因素，尤其是左半結(jié)腸和直腸手術(shù)的患者容易發(fā)生吻合口漏，這些體質(zhì)因素主要包括患者是否有嚴(yán)重的心血管疾病、是否存在營(yíng)養(yǎng)不良、是否有糖尿病等慢性病，還有年齡、超重、酗酒、吸煙等，術(shù)前是否使用激素和免疫抑制劑、術(shù)前血象升高未得到控制等;再者與結(jié)直腸的局部病變因素有關(guān)，主要有病變的類型、吻合口處腸管是否有炎性病變、吻合口部位以下的腸管是否有梗阻存在［2］、吻合口處的血供是否豐富等，最后是手術(shù)方面的因素，主要有患者是否擇期手術(shù)、吻合口的平面高低［3］、術(shù)前腸道準(zhǔn)備是否良好、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中吻合口處是否有污染、吻合結(jié)束是否對(duì)吻合口進(jìn)行常規(guī)檢查、全直腸系膜切除術(shù)是否開(kāi)展等。但是，以上因素可能都與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)系，但是在臨床研究中，意見(jiàn)各不統(tǒng)一，本文根據(jù)我院結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生吻合口漏情況，分析吻合口平面對(duì)結(jié)直腸術(shù)吻合口漏發(fā)生率的影響，進(jìn)一步了解結(jié)直腸吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防和避免吻合口漏的發(fā)生。

在本文中，把吻合口平面分為三類：吻合平面在橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸上段、直腸中下段。統(tǒng)計(jì)這三類吻合口平面手術(shù)的吻合口漏的發(fā)生率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，三類吻合口平面中，吻合口漏的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏的發(fā)生率與其吻合平面有著密切關(guān)系。再者，吻合口平面在乙狀結(jié)腸或者直腸上段的吻合口漏發(fā)生率與在橫結(jié)腸的發(fā)生率相比，存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，吻合口平面在直腸中下段的吻合口漏發(fā)生率與在橫結(jié)腸的發(fā)生率相比，也存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明吻合口的平面愈低，那么吻合口漏的發(fā)生幾率就愈高。這種情況的發(fā)生，可能與以下因素有關(guān)系：吻合平面在橫結(jié)腸的吻合口漏的癥狀較吻合平面在乙狀結(jié)腸或直腸上段、直腸中下段為輕，吻合平面在橫結(jié)腸的部分微小的吻合口漏癥狀不明顯，且很快在治療過(guò)程中愈合;再者，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能有效地降低腸道單位體積糞便內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，再加上左半結(jié)腸和直腸癌性腫塊更容易引起腸管狹窄，所以這使機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的效果并不理想，由于乙狀結(jié)腸和直腸易于積存糞便，這可能使術(shù)后的吻合口感染的幾率增加，從而更容易出現(xiàn)吻合口漏，也可能增加現(xiàn)存吻合口漏的臨床癥狀;另外，遠(yuǎn)端直腸缺乏腹膜覆蓋影響了吻合口處的良好愈合，加上直腸吻合口處的張力如果較高，更易增加吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);直腸癌低位前切除術(shù)術(shù)中使用全直腸系膜切除術(shù)，影響直腸吻合部位的血供且術(shù)中直腸系膜和腸管的切除不在同一平面，吻合口遠(yuǎn)端血供不良，進(jìn)一步影響了中下段直腸吻合平面吻合口的愈合。所以，以上原因可能導(dǎo)致吻合口的平面愈低，吻合口漏的發(fā)生幾率就愈高。

［1］王鈞，鄭九星，徐小萍.探討結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏的預(yù)防與始療(附28 例報(bào)告).哈爾濱醫(yī)藥，2008，28(2)：14-15.

［2］羅旭旺，呂湖.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(5)：927-928.

［3］劉蔭華.低位直腸癌吻合口漏和直腸陰道漏的預(yù)防與處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(6)：448-450.