鮑明征 李凡旺 任善強

藥物中毒是急診科比較常見的一種疾病，雖然大部分病例經(jīng)過常規(guī)治療能夠治愈，但是對于重度藥物中毒，特別是伴有嚴重并發(fā)癥的患者，常規(guī)治療效果較差，死亡率非常高。相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑類藥物中毒出現(xiàn)昏迷時病死率可以高達9.3%以上，而急性有機磷農(nóng)藥中毒病死率可達8.5%以上［1］。近年來血液灌流聯(lián)合血液透析開始應(yīng)用于治療重度藥物中毒。為了探討該種方法的效果，我們自2007年2月至2010年6月分別用血液灌流聯(lián)合血液透析和常規(guī)方法對重度藥物中毒患者進行了治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年2月至2010年6月來我科治療的94例重度藥物中毒患者，全部病例均符合重度藥物中毒的診斷標準［2］。其中男38例，女56例，年齡最大的為61歲，最小的為19歲，平均為39.4歲。藥物中毒類型：安定34例，氯丙嗪23例，泰爾登+氯丙嗪17例，卡馬西平+安定9例，魯米那+安定11例;患者病程最長為18 h，最短為3 h，平均病程在8.5 h。所有患者均處于昏迷狀態(tài)，10例伴有呼吸衰竭，腦水腫18例，肺水腫27例，低血壓或休克16例，肝功能不全6例，腎功能不全10例。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組47例，兩組患者的性別、年齡、中毒類型及病程等狀況經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療：患者入院并確診后給予抗感染，抗休克，糾酸，防止水電解質(zhì)紊亂及洗胃、導(dǎo)瀉、低流量吸氧，靜脈補液和心電監(jiān)護等，并給予特效解毒藥物如阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑及利尿劑進行治療;觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用血液透析聯(lián)合血液灌流術(shù)，具體操作方法是：首先采用動脈(如橈動脈、足背動脈)、靜脈(如肘正中靜脈、大隱靜脈)直接穿刺或股靜脈置管的方法建立血管通路，然后應(yīng)用灌流器及其透析器、碳酸鹽透析液進行聯(lián)合治療。在血液灌流前先應(yīng)用5%的葡萄糖1000 ml對灌流器進行沖洗，以消除血路和灌流器內(nèi)的空氣和活性碳顆粒，然后用含有20 mg肝素的生理鹽水500 ml沖洗灌流器備用。連接灌流器和透析器，注意連接順序為灌流器在前，透析器在后。肝素的首量為0.8～1.0 mg/kg，以后每隔0.5 h追加0.1 mg/kg，治療結(jié)束前半小時停止肝素的輸入。在治療結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況可給予魚精蛋白預(yù)防出血。灌流過程中血流速度保持在150 ml/min左右，灌流時間約為2.5 h。嚴密監(jiān)視患者癥狀和生命體征的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組治愈率的比較 觀察組治愈46例，死亡1例，治愈率為97.9%，對照組治愈38例，死亡9例，治愈率為80.9%，觀察組的治愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組治愈率的比較(例，%)

2.2 觀察組和對照組患者意識恢復(fù)時間和住院時間比較，見表2。

表2 兩組患者意識恢復(fù)時間和住院時間的比較

由上表可以看出，采用常規(guī)療法加血液灌流聯(lián)合血液透析治療，患者在意識恢復(fù)時間和住院時間上都明顯比單純應(yīng)用常規(guī)療法短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

藥物中毒是急診科比較常見的一種疾病，嚴重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡等，因此，對患者進行及時的搶救顯得極為重要。臨床上治療方法主要為抗感染，抗休克，糾酸，防止水電解質(zhì)紊亂及洗胃、導(dǎo)瀉、低流量吸氧，靜脈補液和心電監(jiān)護等常規(guī)處理，但是對于重度藥物中毒患者療效欠佳。目前國內(nèi)普遍認為血液灌流聯(lián)合血液透析是治療重度藥物中毒的有效方法。血液灌流療法(H P)是將患者血液引入裝有活性碳的灌流器，其作用機理是灌流器內(nèi)的活性碳有強大的吸附功能，一方面可以吸附血液中游離的毒性物質(zhì)，同時還可以吸附已經(jīng)結(jié)合到蛋白質(zhì)或脂類上的毒性物質(zhì)，進而達到快速清除體內(nèi)讀物的作用，特別是對于有機磷和鎮(zhèn)靜劑中毒具有良好效果;血液透析(HD)則主要通過溶質(zhì)的彌散作用達到清除機體內(nèi)有毒物質(zhì)的目的，它只適用于清除水溶性、不結(jié)合蛋白或血漿其他成分的毒物，并且對中分子量和大分子量毒物也沒有效果［3］。

為了探討該種方法的效果，我們分別用血液灌流聯(lián)合血液透析(HPD)和常規(guī)方法對重度藥物中毒患者進行了治療。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率為97.9%，對照組治愈率為80.9%，觀察組的治愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者意識恢復(fù)時間和住院時間分別為(4.5±2.7)h和(8.3±1.5)d，明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果與國內(nèi)文獻報道相符［4，5］。將血液灌流和血液透析聯(lián)合應(yīng)用，不但可以清除水溶性毒物，而且還可清除脂溶性及與蛋白或其他成分結(jié)合的毒物，尤其適用于合并有肝腎功能損害、心功能不全、酸中毒等多臟器功能衰竭的患者。

我們在治療過程也總結(jié)了一些經(jīng)驗：①肝素的用量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者體重，出血傾向和血小板數(shù)量來確定;②由于灌流器對血小板具有不同程度的破壞作用，因此治療時應(yīng)監(jiān)測血小板的數(shù)量，若血小板破壞較多(＜70×109/L)時，在下次治療時需要用全血預(yù)先沖管;③常規(guī)治療中，洗胃務(wù)必及時、徹底，以免引起治療后病情“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生;④治療過程中注意調(diào)整藥物劑量，因為血液灌流2 h時約有76% ～80%的毒物可被清除，而當(dāng)血中毒物濃度在2 mmol/L以下時吸附率可達100%［6］。因此應(yīng)當(dāng)及時對治療藥物用量作出調(diào)整，以免產(chǎn)生不良后果;⑤在治療結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況可給予魚精蛋白預(yù)防出血。

總之，重度藥物中毒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血液灌流聯(lián)合血液透析治療具有很好的臨床療效，能顯著減少病死率，縮短意識恢復(fù)時間和住院時間，值得推廣應(yīng)用。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：270.

［2］韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2002：654.

［3］許志華，侯長安，高紅.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度藥物中毒 3 8 例臨床觀察.中原醫(yī)刊，2005，32(24)：32.

［4］陳金安，張傳耀，王建剛，等.氯丙嗪中毒血液灌流療效研究.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(11)：67-68.

［5］鄭謙，王林森，季小琪.血液灌流搶救急性重癥藥物中毒8例.陜西醫(yī)學(xué)雜志，1996，25(6)：370-371.

［6］張鴻民，馬鐵鋒，王立松，等.重癥中毒患者的血液灌流治療.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7(1)：222.