116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院康復醫(yī)學中心 姜成立 雄鷹 李年貴 耿艷 徐殊

116021 解放軍第210醫(yī)院 王麗萍 李欣

腦外傷和腦出血是腦損傷最常見的病因。腦損傷的幸存者常遺留明顯殘疾，且神經(jīng)功能恢復較差?？祻椭委煂δX損傷的治療具有重要作用[1]。根據(jù)我軍衛(wèi)勤保障特點，建立規(guī)范的康復治療體系，對促進腦外傷傷員神經(jīng)功能恢復、降低致殘率、提高生存質(zhì)量有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對象為2007-10—2009-10入解放軍第210醫(yī)院治療2～3周的腦損傷患者 (包括腦外傷和腦出血)。入選條件：①腦外傷患者有明確外傷史，腦出血患者符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[2]，均經(jīng)頭顱CT證實。②腦出血患者為初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙者。③年齡在79歲以下，神經(jīng)功能缺損評分＞7分。排除條件：①蛛網(wǎng)膜下腔出血。②住院期間病情惡化，出現(xiàn)新的出血。③有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭，不能進行康復治療。入選患者共72例，其中腦外傷8例 (6例為交通肇事，2例為施工事故)，腦出血64例，根據(jù)年齡、性別、病因、既往史評分及并發(fā)癥評分配對，隨機分為三級康復組和對照組，每組36例，兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組病例入院時基本情況比較(表1)。

表1 兩組病例入院時基本情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 急性期(1～21 d) 兩組患者在醫(yī)院治療期間均接受常規(guī)的外科或內(nèi)科藥物治療，三級康復組生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)接受康復治療，主要包括臥位和坐位正確姿位的擺放、患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動訓練、健側(cè)肢體主動活動的指導訓練、床頭抬高坐位訓練及針灸、理療(一級康復治療)。對照組在臨床醫(yī)生指導下自行鍛煉，或患者家屬根據(jù)一些對疾病的認識，幫助患者進行被動鍛煉。

1.2.2 亞急性期及恢復期(21～60 d) 兩組患者入療養(yǎng)院后在行高壓氧倉、針灸和理療的同時，根據(jù)病情的不同階段，接受運動療法、作業(yè)療法、日?；顒幽芰τ柧毜瓤祻椭委?。兩組治療內(nèi)容相同，包括：①關(guān)節(jié)活動范圍的維持。②健、患側(cè)翻身練習。③橋式練習。④坐位平衡訓練。⑤體位轉(zhuǎn)移訓練。⑥站立及站位平衡訓練。⑦步行訓練。⑧作業(yè)療法。根據(jù)患者功能障礙的不同程度及時進行相應的進食、穿衣、入廁等日常活動，并行斜面砂磨板、滾筒運動、桌面訓練板及精細運動的物品的應用訓練[3](二級康復治療)。

1.2.3 維持期(3～6個月) 三級康復組回到干休所或家庭后，由康復治療師上門指導或進行必要的康復訓練，提高患者日常生活能力，直至隨訪結(jié)束(三級康復治療)，對照組僅作康復指導。

1.3 評定標準 神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)，運動功能的評定采用Brunnstrom六級評定法，日常生活活動能力的評定采用Barthel指數(shù)法，均在醫(yī)院開始康復治療前、入療養(yǎng)院時、在療養(yǎng)院康復治療2個月及6個月隨訪時進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)主要以x±s表示，同一組治療前后定量數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗，兩組間定量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評分比較 康復治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。三級康復組在醫(yī)院接受一級康復治療后，雖神經(jīng)功能缺損評分較未接受一級康復的對照組略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組二級康復治療的前后神經(jīng)功能缺損評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明康復治療能改善腦損傷患者的神經(jīng)功能缺損程度。同時，治療后神經(jīng)功能缺損評分組間比較，三級康復組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。出院后，三級康復組的神經(jīng)功能缺損評分還在繼續(xù)降低，而對照組則與出院時比較變化不明顯。兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評分情況比較(表2)。

表2 兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評分情況

2.2 運動功能恢復比較 康復治療前兩組運動功能差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，雖然經(jīng)醫(yī)院康復治療后，三級康復組Brunnstrom分級略有提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在療養(yǎng)院康復治療后兩組都提高了Brunnstrom分級，但治療后達到輕度運動障礙的患者，三級康復組明顯多于對照組。特別是出院后，三級康復組的患者運動功能還在繼續(xù)提高，而對照組與出院時比較則無明顯變化。兩組病例治療前后運動功能恢復情況比較(表3)。

表3 兩組病例治療前后運動功能恢復情況

2.3 日常生活活動能力改善情況比較 兩組患者日常生活活動能力評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。雖然在醫(yī)院康復治療后，三級康復組日常生活活動能力評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在療養(yǎng)院康復治療后，兩組患者治療前后日常生活活動能力評分差值相比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示康復治療能提高患者的日常生活活動能力。而比較兩組治療前后日常生活活動能力評分差值變化時，三級康復組在改善日常生活活動能力評分方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組病例治療前后日常生活活動能力改善情況比較(表4)。

表4 兩組病例治療前后日常生活活動能力改善情況

3 討論

腦外傷和腦出血發(fā)生后，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與顱內(nèi)血腫相關(guān)，隨著顱內(nèi)血腫的吸收、血腫周圍區(qū)域水腫的消退、顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細胞“休克期”的過去，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能可能有一定的自然恢復[4]。但是，這種恢復是有限的。臨床觀察表明，單純使用細胞保護劑不能充分地促進腦損傷后的恢復。

腦的可塑性和功能重組是腦損傷康復的主要機制。神經(jīng)功能重組的機制可能與肢體運動使相關(guān)的神經(jīng)支配的興奮性增加和/或在腦損傷病灶半球中興奮性神經(jīng)元增加有關(guān)[5]。針對腦損傷后運動功能損傷的常規(guī)康復治療主要是運動訓練，包括被動運動和主動運動?？祻椭委熡兄谀X損傷患者運動功能恢復，已得到大量臨床實踐證實。腦損傷康復流程分為急性期、恢復期和維持期。急性期康復是“一級康復”，是病人在醫(yī)院接受急診或神經(jīng)科治療的同時早期的康復治療；恢復期康復是“二級康復”，是病人在康復病房或康復中心的康復治療；維持期康復是“三級康復”，是病人在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療。

在三級康復體系中，一級康復治療的目的是輔助臨床治療，防止繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。在腦損傷急性期，患者由于意識障礙、臥床和肢體活動受限，不僅可能發(fā)生影響預后的并發(fā)癥，如肺內(nèi)感染；還可能發(fā)生影響康復進程的并發(fā)癥，如肢體腫脹、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)活動受限等。因此，在生命體征穩(wěn)定后，應盡快開展床旁的康復治療，爭取盡早使功能得到改善。一級康復的內(nèi)容以體位變化、患側(cè)肢體被動運動為主，健側(cè)肢體積極主動運動。動物實驗表明，這種早期的運動訓練一方面可以減輕由外傷或出血性損害快速發(fā)展所致的對側(cè)神經(jīng)元變性和退變，從而起到神經(jīng)細胞保護作用[6]；另一方面通過抑制神經(jīng)細胞凋亡、減少病灶范圍達到改善腦出血后中樞神經(jīng)損傷[7]。本研究中，三級康復組患者由于在醫(yī)院住院期間就接受了康復治療，來療養(yǎng)院時，神經(jīng)功能缺損、運動功能及日常生活活動能力的評分均好于對照組。但由于一級康復治療時間短，一般在1～2周，同時又是以體位改變、患側(cè)肢體被動訓練為主，因此對改善患者神經(jīng)功能缺損和患側(cè)肢體功能恢復的作用有限，導致差異無統(tǒng)計學意義。但是，一級康復治療可以減少肺內(nèi)感染的發(fā)生率，也使得患者很少發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、肌痙攣、廢用性肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此，有利于恢復期的主動運動為主的康復治療的進行。而對照組患者未進行積極的康復治療，肢體運動受到一定限制，可能造成功能廢用，從而影響其后的功能恢復。

二級康復是三級康復治療體系中承上啟下的重要階段，通常需要在康復醫(yī)院或治療醫(yī)院的康復科進行。在這個階段由眾多人員組成康復小組，而且利用各種專業(yè)技術(shù)和康復醫(yī)療設(shè)施給腦損傷患者提供康復治療，最大限度增強自然恢復能力，利用康復訓練增進功能恢復；創(chuàng)造神經(jīng)機能恢復的最佳條件?？祻椭委熗ㄟ^向中樞傳入外周的各種淺、深和復合感覺刺激，并誘發(fā)各種傳出神經(jīng)沖動的釋放，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，發(fā)揮病灶周圍和對側(cè)神經(jīng)細胞的功能代償，啟用潛伏的神經(jīng)通路，改變突觸的敏感性，最大程度促進和利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[8]。在療養(yǎng)院接受康復治療的腦損傷患者，無論三級康復組還是對照組，經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療后，神經(jīng)功能缺損評分、運動功能恢復及日常生活活動能力改善情況等，均好于治療前(P＜0.05)。雖然三級康復組和對照組康復治療的方法和內(nèi)容都是相同的，但經(jīng)過二級康復治療后，三級康復組康復療效明顯優(yōu)于對照組(表2～4)。這種差異就是規(guī)范性三級康復和一般康復的差異。一級康復的盡早實施，不僅可使急性期腦損傷病人并發(fā)癥減少，還幫助患者抑制異常的運動模式，發(fā)展正常的運動模式，預防和矯正各種誤用綜合征，有利于康復期的康復治療，對運動功能預后有利。這些結(jié)果既表明康復治療在腦損傷治療過程中的重要性，同時也表明，為使神經(jīng)功能得到最大程度的恢復，必須重視規(guī)范的康復治療，積極開展急性期的康復治療，即一級康復治療。

由于二級康復需要多學科專業(yè)人員和相應的康復醫(yī)療設(shè)施，同時康復治療的內(nèi)容多(包括物理療法、運動療法及藥物治療)、療程長(通常以1個月為一療程)，使得其在駐軍醫(yī)院或中心醫(yī)院開展受到限制。而療養(yǎng)院不僅有地理、氣候及自然因子等優(yōu)越條件，而且在物理療法上有多年的深厚積累，最適宜進行二級康復。特別是療養(yǎng)院“平時保健康、戰(zhàn)時保打贏”的后勤保障的性質(zhì)，也需要建立和健全適應開展腦損傷二級康復治療的體系。

三級康復是恢復后期及后遺癥期的康復治療，是二級康復治療的延續(xù)和鞏固。這個階段的目的在于如何使患者更加自如地使用患側(cè)，如何更好地在日常生活中應用通過訓練掌握的技能，提高各種家庭日常生活能力，在保證運動質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量。腦損傷患者重返部隊一般需要3～6個月的康復治療，而重癥患者可能需要1年甚至更長時間。由于我軍衛(wèi)勤保障的特點，一部分還需要繼續(xù)康復治療的患者可能轉(zhuǎn)回干休所或家庭進行。但這個期間的康復治療不是隨意的，而是需要再由專業(yè)人員執(zhí)行或者指導。從治療6個月后的隨訪情況看，三級康復組神經(jīng)功能缺損評分、運動功能恢復及日常生活活動能力改善情況均好于出院時，而對照組則變化不顯著?？祻椭委煹哪康牟粌H是使患者最大程度地恢復神經(jīng)功能，還要使患者正確地利用恢復的神經(jīng)功能。規(guī)范的康復治療在幫助患者抑制異常的運動模式同時，有助于發(fā)展正常的運動模式，預防和矯正各種誤用綜合征。因此，為使腦損傷患者做到真正意義上的回歸部隊、回歸家庭，必須重視維持期的康復。

因此，在腦損傷的治療中，三級康復治療是其中的重要部分。作為衛(wèi)勤保障體系一部分的療養(yǎng)院，積極與駐軍醫(yī)院和干休所共同構(gòu)建腦損傷三級康復體系，規(guī)范三級康復治療內(nèi)容，才能發(fā)揮“平時保健康、戰(zhàn)時保打贏”的職能，有效地促進腦損傷患者肢體運動功能恢復，減少殘疾，改善生活質(zhì)量，最大程度地回歸部隊和家庭。規(guī)范化的三級康復各個階段的康復治療相互聯(lián)系，各有側(cè)重，最終達到最大程度地減輕神經(jīng)功能缺損，使腦損傷患者不留或少留后遺癥的康復治療目的。

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