陳偉東 劉蠡 吳偉鋒 陳展勝

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀之一，病因復(fù)雜，難以確診，耳鼻咽喉科疾病是引起慢性咳嗽的常見原因。咽喉反流(Laryngopharyngeal reflux，LPR)是反流性食管病的一種類型，是由于酸堿反流導(dǎo)致咽喉黏膜破損，致咽喉異物感、咳嗽、吞咽困難的疾病。是臨床的常見病和多發(fā)病,，近年國內(nèi)報道發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。慢性咳嗽患者多首診于內(nèi)科，臨床醫(yī)生容易忽視與耳鼻咽喉科疾病鑒別診斷，往往誤診為呼吸道疾病，為提高對兩種疾病的認識，減少誤診誤治?，F(xiàn)回顧我院2007年03月～2010年02月診斷為慢性咳嗽的患者進行診治的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2007年03月～2010年02月118例慢性咳嗽患者進行詳細詢問病史、食管鋇餐檢查、間接喉鏡、纖維喉鏡、食管鏡檢查、電子胃鏡等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)37例慢性咳嗽患者存在或疑似有咽喉反流。咽喉反流診斷標準：①伴有咽喉異物感、咽痛、咽干，咽喉反復(fù)的清咽動作、聲嘶等咽喉部癥狀②部分伴有燒心、反酸、惡心等反流癥狀；②喉鏡檢查：杓間區(qū)黏膜充血增生或肥厚、杓間軟骨紅斑、聲帶充血水腫、后聯(lián)合肥大；內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段粘膜充血、糜爛。

1.2 治療方法 將檢測到的37例LPR患者隨機分為兩組，分別設(shè)治療組及對照組。治療組：19例，口服質(zhì)子泵抑制劑(埃索美拉唑40mg/d)，胃腸促動力藥(莫沙必利5mg，3次/d)；對照組：18例，口服H2受體阻滯劑(法莫替丁20mg,2次/d)，胃腸促動力藥(莫沙必利5mg，3次/d)，治療8周后觀察兩組的咳嗽及咽喉部癥狀，復(fù)查間接和纖維喉鏡、電子胃鏡[1]。

1.3 療效標準 療效評定標準：(1)癥狀判斷：①以咳嗽、咽喉癥狀為指標。②完全緩解：癥狀消失或明顯改善；部分緩解：癥狀稍有改善；無效：癥狀無改善或加重。(2)喉鏡和胃鏡判斷 治愈：杓間區(qū)黏膜無充血增生或肥厚、杓間軟骨無紅斑、后聯(lián)合潤滑，胃鏡下食管粘膜無充血及糜爛完全恢復(fù)正常；顯效：喉鏡及胃鏡下病灶面積小于治療前的50%；有效：喉鏡胃鏡下病灶面積較治療前改善但沒有達到顯效的標準；無效：喉鏡胃鏡下病灶無改善或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用x2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表1 咳嗽及咽部癥狀療效觀察(例)：

表2 喉鏡胃鏡檢查結(jié)果分析(例)：

2 結(jié)果

37例LPR患者治療后臨床癥狀及喉鏡胃鏡結(jié)果見表1及表2。

3 討論

慢性咳嗽是一種常見癥狀，病因多種多樣，臨床上往往由于診斷不明確而反復(fù)檢查和治療，未得到滿意的效果，對患者的生活、工作、經(jīng)濟和身體造成很多影響。臨床上常將咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀，時間超過3周，X線胸片無明顯異常，稱為慢性咳嗽。臨床上因為經(jīng)常誤診誤治，其正確診治成為重要的臨床課題。自從Irwin等[2]等提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序以來，約有90%的患者可以得到確診。在西方國家，胃食管反流性咳嗽(GERC)占慢性咳嗽病因的21%～41%[3](本組研究結(jié)果與之接近)，在我國也是引發(fā)慢性咳嗽的常見病因之一。

咽喉反流(LPR)是胃食管反流(GER)的不典型癥狀或食管外癥狀之一，是病因與胃食管反流(GER)相同的另一種疾病。是胃內(nèi)容物反流至食管括約肌以上的咽喉部，咽喉部的黏膜缺少針對胃酸—胃蛋白酶的抗反流機制，導(dǎo)致與胃酸接觸的咽喉黏膜表面損傷。這種病變程度與反流物的成分、反流頻率以及持續(xù)時間有關(guān)。目前，LPR的發(fā)生具體機制尚未闡明，目前認為LPR引起咳嗽的發(fā)病機制可能包括：①反流物直接刺激，胃酸等反流物可以突破食管括約肌往上達到咽喉部區(qū)域，直接作用咽喉部黏膜刺激咳嗽反射的神經(jīng)傳入支引起咳嗽；②氣道吸入，少量的反流物吸入或流入氣道刺激下呼吸道引起咳嗽；③迷走神經(jīng)反射，有一種觀點認為食管和支氣管樹存在共同的胚胎起源，都由迷走神經(jīng)支配，胃酸刺激遠端食管引起迷走神經(jīng)反射而致支氣管收縮痙攣引起咳嗽氣喘。

對于考慮由LPR 引起的反復(fù)咳嗽診斷應(yīng)注意以下兩點：①醫(yī)生必須重視問診，尤其是臨床上遇到難以治愈的反復(fù)咳嗽患者，應(yīng)考慮到是否存在LPR的可能，如詢問癥狀出現(xiàn)的時間、與飲食的關(guān)系、有無反酸燒心，有無偏食甜食、油膩食物，是否服用其他藥物?；颊呖赡懿粫鲃釉V說消化系統(tǒng)方面的癥狀，所以要注意追問病史。②從檢測手段上，目前常用的診斷LPR方法主要包括纖維喉鏡檢查、食管鏡檢查、24Hph值監(jiān)測、食管測壓和診斷性治療等。24Hph值監(jiān)測目前被認為診斷反流性疾病的“金標準”。能夠客觀反映生理狀態(tài)下食管內(nèi)ph值的變化，確定有無反流存在，了解反流與癥狀的關(guān)系，鑒別生理性與病理性反流。目前這種判斷LPR的檢查手段和指標多應(yīng)用在科研機構(gòu)和規(guī)模較大的醫(yī)療單位，象我們一些基層醫(yī)院由于條件所限及費用原因還沒有普及。近年來也有研究證實，實驗性制酸治療也是一種安全、有效的診斷方法。

LPR是一種涉及耳鼻咽喉科、呼吸科以及胃腸科的多樣化表現(xiàn)的疾病，目前對于LPR治療方案尚未得到統(tǒng)一[4]?，F(xiàn)階段推薦治療方案中最基本的在于首先改變生活方式，肥胖者減肥，要改變夜間進食及暴飲暴食的不良習(xí)慣，避免煙、酒、茶和咖啡的刺激，不能束腹。藥物治療包括抑酸藥及胃腸促動力藥，其主要目的在于控制胃酸分泌，增強胃腸動力，減少胃酸反流，從而緩解癥狀，使糜爛愈合和防止并發(fā)癥。目前國際公認的首選藥物為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，質(zhì)子泵抑制劑有顯著的抑酸作用，能阻止各種原因引起的胃酸分泌，臨床上可有效緩解胃食管反流病的反酸、燒心、反流癥狀。胃動力藥能促進胃食管蠕動和酸的清除，具有抗反流作用，質(zhì)子泵抑制劑加胃腸動力藥的持續(xù)給藥是咽喉反流治療有效方法。

慢性咳嗽是門診患者的常見癥狀，為數(shù)不少的患者通過傳統(tǒng)的診斷治療方法，并未得到滿意的效果。通過目前對慢性咳嗽深入研究及對其與咽喉反流之間關(guān)系的探討，提示有相當?shù)碾y治性慢性咳嗽的發(fā)生與病理性的咽喉反流有關(guān)。所以對于耳鼻咽喉科或內(nèi)科醫(yī)師而言，除了正確認識慢性咳嗽，還應(yīng)客觀掌握咽喉反流的臨床特點，避免誤診和漏，提高診斷率。

[1]劉蠡,林紹賢.埃索美拉唑與莫沙必利聯(lián)合治療胃食管反流病療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(3)：287-289.

[2]Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chronic cough.The spectrum and frequency of causes,key components of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy[J].Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647.

[3]Harding SM.Chronic cough:practical considerations[J].Chest,2003,123(3):659-660.

[4]張園園,胡國華.咽喉反流的研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,01(24):45-47.