劉運楓,王洪斌,張建濤,邵景濤,石 焦

(東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學學院,黑龍江 哈爾濱 150030)

1987年世界上首例腹腔鏡膽囊切除術的成功標志著微創(chuàng)外科時代的到來。Dalaitre B和Maignien B[1]于1991年報道了世界上首例腹腔鏡脾切除術。國內(nèi)腹腔鏡技術在動物領域中的應用還僅僅局限于繁殖領域,2007年,張建濤等[2]首次用腹腔鏡進行了山羊的脾臟摘除術,而將腹腔鏡用于犬的相關基礎研究或手術,尚未見到報道。我們曾進行了腹腔鏡犬脾臟切除術,報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 試驗動物:本地犬 10只,雌雄兼有,平均體重18 kg。在同一條件下飼養(yǎng)7 d后,經(jīng)臨床和實驗室檢驗健康,即開始進行試驗。

試驗器材:腹腔鏡手術相關試驗器材。

1.2 試驗前準備 腹腔鏡及其器械的消毒;試驗犬在試驗前禁食24 h,禁水12 h;術前將左側(cè)腹壁大范圍剃毛。麻醉后將試驗犬右側(cè)臥保定在手術臺上,呈頭高尾低姿勢,大約呈30°,進行氣管插管和監(jiān)護儀的連接。

1.3 術式 套管錐/套管穿刺定位見圖1。

圖1 套管錐/套管穿刺定位

將A點的皮膚提起,垂直刺入氣腹針,將氣腹針與全自動氣腹機相連,開始充入CO2氣體。開始充氣時以1 L/min為宜。待注入1L左右的CO2氣體時,如犬的血壓和心率平穩(wěn),可改為高流量充氣,氣腹壓力維持在1.33 kPa。

進入腹腔鏡:氣腹完成后,將臍部的皮膚提起,刺入11 mm的套管錐/套管,刺入后拔出套管錐,從套管中進入腹腔鏡。在腹腔鏡的監(jiān)視下完成余下其他的3把套管錐/套管進入,位置分別是B點,C點,D點。B點和D點進入5.5 mm套管、C點進入11 mm套管。

脾臟分離:B點進入左彎分離鉗;C點進入雙極電凝鉗;D點進入無損傷抓鉗。助手1操縱A點的腹腔鏡,助手2操縱D點的無損傷抓鉗,術者操縱B點的左彎分離鉗和C點的雙極電凝鉗。D點的無損傷抓鉗抓住一塊紗布,將脾臟后緣游離端向犬的腹側(cè)輕輕按壓,同時術者用B點的分離鉗向相反方向牽拉脾結(jié)腸韌帶。用C點的雙極電凝鉗凝住系膜里的血管,然后將C點的雙極電凝鉗換成直剪剪斷血管和系膜。然后向前,用剪刀小心剪開脾胃韌帶的無血管區(qū),暴露胃短血管,用雙極電凝鉗凝住血管,然后剪斷。剪開一段后,將C點的剪刀換成雙極電凝鉗,再向前電凝血管等。如此反復向前,大約向前分離1/3處時可見到脾門。

暴露脾門:C點換用直角分離鉗仔細分離脾門處脾臟動、靜脈,充分暴露脾門。

脾動、靜脈結(jié)扎:C點換用鈦夾鉗,在脾門的遠端用中號鈦夾將脾動、靜脈一起夾閉,夾閉后在鈦夾的脾門端用絲線腔內(nèi)打外科結(jié)結(jié)扎兩道,在兩道絲線間剪斷脾動、靜脈,將線頭剪掉,拿出腹腔。

摘除脾臟:C點換用雙極電凝鉗從脾門處向前繼續(xù)分離,分離完后將脾臟完全摘除。從C點處進入1個標本袋,B點換用一把抓鉗,用D點和B點的抓鉗將標本袋張開,C點也換用1把抓鉗抓住脾蒂或系膜、韌帶的斷端將脾臟拖入標本袋內(nèi),C點擴大至2～3 cm,將標本袋口拉出體外,伸入器械將脾臟攪碎后取出。

沖洗腹腔:將C點刀口常規(guī)閉合腹腔,再次充氣腹,觀察脾蒂處是否有出血點,確認無出血點后,沖洗腹腔,沖洗干凈后緩慢放氣,注意不要突然把氣放完,在腹腔鏡監(jiān)視下拔出除腹腔鏡以外的其余3個套管。11 mm穿刺口常規(guī)結(jié)節(jié)縫合一針,5.5 mm穿刺口可不必縫合,傷口涂以碘酊消毒。靜脈注射犬醒寶使犬復蘇。

術后護理:術后3 d內(nèi)注射氨芐西林鈉,以防止感染,不必特殊護理,術后第7天拆線。

2 手術結(jié)果

共進行了10只犬的腹腔鏡脾臟切除,均取得了成功。手術平均時間大約60 min左右,手術切口總長4～6 cm,手術基本不出血。術后3～4 h后10只犬表現(xiàn)食欲不振,拱腰和呻吟的腹痛癥狀,4～5 h后好轉(zhuǎn),術后第二天精神狀態(tài)良好,進食和體溫基本恢復正常。7 d后拆線時,可見套管口均為一期愈合。

術后10 d進行腹腔鏡探查,脾蒂斷端愈合良好,手術部位均未發(fā)生粘連。

3 分析與討論

3.1 腹腔鏡手術過程的分析與評價

3.1.1 手術術野顯露清楚是腹腔鏡外科手術的第一必備條件。本研究采用二氧化碳氣腹、改變手術體位和禁食的方法,使腹腔鏡手術術野得到顯露,在人類醫(yī)學中也有免氣腹裝置輔助的腹腔鏡脾切除術[3]和手助的腹腔鏡脾切除術[4]。所有犬在手術之前必須禁食24 h以上,必要時可以進行導胃術,體位采取頭高尾低位。

3.1.2 在結(jié)扎脾動、靜脈時,動作要輕柔,切忌動作粗暴或反復抽插,以免導致脾門及脾門周圍小血管的出血。

3.1.3 犬脾臟的正常長度是15.5～21.5 cm,平均18.23 cm[5],游離性比較大,在分離脾臟時,先使脾頭彎向一側(cè),從脾尾開始分離,比較容易操作。

3.1.4 在分離脾臟時可用腹腔鏡抓鉗抓住小塊紗布(自制)擋開脾臟,切忌用抓鉗或其他非專用器械直接牽拉脾臟,否則易導致脾被膜破裂出血。

3.1.5 雙極電凝的應用給手術帶來了很大的便利。使用單極電凝鉤是很難完成本手術的。而在人類醫(yī)學上,現(xiàn)在主要是應用超聲刀分離韌帶,直線型切割吻合器離斷脾門[6],但是超聲刀和直線型切割吻合器價格昂貴,不適宜應用于獸醫(yī)臨床。

3.1.6 在本手術的脾臟取出過程中應用了標本袋(為自制塑料袋),在袋內(nèi)碎脾時,切勿剪破標本袋,以防碎脾及脾臟中的血液落入腹腔,成為腹腔內(nèi)粘連形成的原因。

3.1.7 由于脾蒂和胰腺之間是連在一起的,游離脾蒂時,注意不要損傷胰腺[7]。

3.2 腹腔鏡脾切除術的優(yōu)點 腹腔鏡脾臟切除手術中一共進入4個套管,切口總長5 cm左右,而開腹脾臟切除術時,切口大約需10 cm。由于腹腔鏡能使術野擴大10倍左右,而使腹腔鏡手術器械能夠更精細操作,減少出血。本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡術后犬雖然表現(xiàn)一定程度的腹痛癥狀,但術后4～5 h后,這些癥狀基本消失了。整個手術過程中,由于腹腔處于封閉狀態(tài),減少了內(nèi)臟的暴露和水分的蒸發(fā),從而有利于犬術后胃腸功能的恢復。術后第2天犬精神狀態(tài)良好,體溫和飲食都恢復正常,證明腹腔鏡手術具有切口小、出血少、痛苦輕、恢復快的優(yōu)點,所以在獸醫(yī)臨床有較好的應用前景。

[1]Dalaitre B,Maignien B.Spleneetomy by the laparoscopic approach.Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.

[2]張建濤,王洪斌,孫玉國,等.山羊腹腔鏡脾臟摘除術對機體循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響[J].東北林業(yè)大學學報,2008,39(7):94-98.

[3]許紅兵,鄒一平,鄭方,等.腹腔鏡脾切除術體會[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):386-388.

[4]許瑞云,邱萬壽,鄧美海,等.手助腹腔鏡下門靜脈高壓癥巨脾切除術[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(5):47-49.

[5]代云群,黃春霞.實驗動物模型在脾臟研究中的應用[J].局解手術學雜志,2006,15(2):130-131.

[6]方鐵,蔡秀軍.腹腔鏡脾切除術的應用進展[J].浙江醫(yī)學,2005,27(5):399-401.

[7]陳孝平,陳義發(fā).外科手術基本操作[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.