彭建強(qiáng)，楊 誠(chéng)，張 旗，韓衛(wèi)東，蔡漢周，李中檀，周經(jīng)穎，羅福昌，鄒慶寶

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為目前長(zhǎng)骨骨干骨折的常用治療方法，具有使用簡(jiǎn)單、固定可靠、對(duì)骨折端血運(yùn)破壞小、患者可早期進(jìn)行功能鍛煉及部分負(fù)重活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。本組自2005年6月～2008年10月應(yīng)用旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘（rotating-arm self-locking intramedullary nail，RSIN）治療股骨干骨折和脛骨干骨折43例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組43例，男30例，女13例；年齡18～72歲，平均36.16歲。股骨干骨折18例，脛骨干骨折25例。交通事故傷30例，高空墜落傷6例，重物砸傷及鈍器擊傷5例，骨不愈合2例。骨折類型：粉碎性骨折18例，螺旋骨折13例，橫形骨折10例。其中GustiloⅠ度開(kāi)放性骨折3例，Ⅱ度開(kāi)放性骨折2例。RSIN由四川省復(fù)瑞醫(yī)療科技有限公司提供。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 開(kāi)放性骨折可于急診清創(chuàng)后行Ⅰ期或Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)；閉合骨折通常待腫脹減輕后擇期手術(shù)，多在傷后4～7 d手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備（1）主釘長(zhǎng)度：股骨：健側(cè)大粗隆頂點(diǎn)到膝屈曲位股骨外髁關(guān)節(jié)面下緣長(zhǎng)度減去2～3 cm；脛骨：健側(cè)髕韌帶中點(diǎn)到內(nèi)踝尖端的距離減去1～1.5 cm。（2）主釘直徑：X線片上最小髓腔直徑×90%。但主釘?shù)木唧w長(zhǎng)度和直徑最終應(yīng)根據(jù)術(shù)中測(cè)量而定。

1.2.3 手術(shù)步驟（1）體位：股骨采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲20°～30°；脛骨采用仰臥位。（2）有限切開(kāi)：股骨以外側(cè)或前外側(cè)切口暴露骨折部，脛骨以脛前外側(cè)切口暴露骨折部。（3）復(fù)位固定。（4）入釘點(diǎn)：股骨在大粗隆近側(cè)做約6 cm皮膚切口，逐層分離至梨狀窩，在梨狀窩處戳孔；脛骨在脛骨結(jié)節(jié)上方做縱形切口，縱形劈開(kāi)髕韌帶，在脛骨平臺(tái)前下1 cm處戳孔（此時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°）。（5）擴(kuò)髓：經(jīng)入釘點(diǎn)插入直桿絞刀，從8 mm擴(kuò)大到比所選髓內(nèi)釘直徑大1 mm為止。（6）用髓腔探針探及所需主釘?shù)拈L(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的主釘。（7）連接主釘并將之準(zhǔn)確置入髓腔。（8）頂推第一枚遠(yuǎn)端雙撐片鎖釘。（9）近端依次鎖釘2～3顆。（10）旋入尾螺帽。（11）置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后視損傷及感染情況，預(yù)防性使用抗菌藥物3～5 d。抬高患肢，不用外固定，術(shù)后2～3 d開(kāi)始肌肉等張收縮，1周后行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。橫形及短斜形骨折術(shù)后2～3周扶拐部分負(fù)重，粉碎性骨折術(shù)后4周部分負(fù)重，2～3個(gè)月后完全負(fù)重。術(shù)后第2天攝片，前3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，直至拆除髓內(nèi)釘。

1.2.5 拔釘 待X線片示骨性愈合后方可拔除髓內(nèi)釘（一般以術(shù)后1年～1年半為宜）。在硬膜外麻醉下，沿原臀部或膝關(guān)節(jié)下部的切口切開(kāi)，顯露釘尾，旋出尾螺帽，上持鎖器用力抽出鎖釘，最后拔除主釘。

2 結(jié)果

本組36例獲得隨訪，其中股骨干骨折15例，脛骨干骨折21例，隨訪時(shí)間8～20個(gè)月，平均13.6個(gè)月。新鮮骨折臨床愈合時(shí)間12～24周，平均愈合時(shí)間股骨16周，脛骨18周；陳舊性骨折股骨和脛骨分別在20周和25周愈合。18例愈合后拔釘，拔釘時(shí)間12～18個(gè)月。無(wú)髓釘及鎖釘彎曲、斷裂，無(wú)骨髓炎、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，4例出現(xiàn)延遲愈合。2例粉碎性骨折愈合后脛骨干向前成角約5°，均無(wú)側(cè)方成角及移位。1例脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前下方疼痛，屈膝下蹲時(shí)明顯，取釘后疼痛消失。1例股骨骨折術(shù)后半年復(fù)查X線片，見(jiàn)尾螺帽脫落至周圍肌肉中，但骨折已愈合，病人未感不適，不影響患者行走及髖部活動(dòng)，1年后取出尾螺帽、鎖釘和主釘。15例股骨骨折按Klemm評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)13例，良1例，可1例，優(yōu)良率93.33%。21例脛骨骨折按Johner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.24%。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 RSIN治療下肢長(zhǎng)骨骨折的適應(yīng)證

股骨RSIN適用于成人股骨小粗隆下3 cm至股骨髁關(guān)節(jié)面上9 cm之間的各種類型的股骨干骨折和骨愈合不良；脛骨RSIN適用于成人脛骨平臺(tái)下6 cm至踝關(guān)節(jié)上5 cm之間的各種類型的脛骨干骨折和骨愈合不良。閉合性骨折和GustiloⅠ、Ⅱ度開(kāi)放性骨折均可采用RSIN固定治療，但嚴(yán)重軟組織損傷、嚴(yán)重粉碎性不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松患者、兒童以及骨骺未閉合者均不宜選擇RSIN進(jìn)行固定。

3.2 RSIN治療下肢長(zhǎng)骨骨折的優(yōu)點(diǎn)

下肢股骨干和脛骨干骨折通常采用的內(nèi)固定方法包括鋼板內(nèi)固定、外固定架及交鎖髓內(nèi)針固定[6-8]，但鋼板固定易影響骨折部血供，且易發(fā)生再次骨折；外固定架雖然對(duì)骨折區(qū)域血供破壞較少，但穩(wěn)固性差，釘孔外露易引致感染；交鎖髓內(nèi)針雖然具有較好的抗壓縮和抗分離能力，但其所帶來(lái)的應(yīng)力遮擋、應(yīng)力集中、金屬斷裂的問(wèn)題不容忽視。與之相比，RSIN具有以下特點(diǎn)：（1）其固定方式與普通交鎖髓內(nèi)釘相似，具有較強(qiáng)的防旋、抗短縮及抗成角移位功能，但RSIN張開(kāi)固定的鎖定刀片下端刀口銳利，通過(guò)其向下切割的作用，可以使鎖定刀片既保留原有的防旋轉(zhuǎn)功能，又具有向上、向下的微動(dòng)能力，避免了骨折斷端的生物力學(xué)遮擋，達(dá)到了一定的生物力學(xué)固定效果，使其既具有良好地預(yù)防骨斷端旋轉(zhuǎn)、短縮、成角等的作用，又有一定的縱向微動(dòng)刺激，從而促進(jìn)和保證了骨折的愈合，減少了再次骨折和骨不連的可能性[9,10]。（2）置入和拔出安全、可靠，不會(huì)出現(xiàn)鎖釘未鎖入釘孔的現(xiàn)象。（3）操作簡(jiǎn)便，不用安放外置的定位器和定位桿，不需電鉆及鉆孔等配套設(shè)備，無(wú)需術(shù)中X線監(jiān)控，減少了X線對(duì)醫(yī)護(hù)人員和病人的輻射。由于操作流程簡(jiǎn)化，操作步驟減少，所以手術(shù)時(shí)間明顯縮短。（4）RSIN采用擴(kuò)髓設(shè)計(jì)，髓內(nèi)釘直徑增粗，使其固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)；擴(kuò)髓還將正常的骨髓和骨屑帶到骨折部位，起到內(nèi)植骨的作用，有利于骨折愈合[11]。

圖1 旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘固定治療右脛腓骨骨折

3.3 RSIN固定術(shù)中、術(shù)后存在的問(wèn)題及需注意的事項(xiàng)

（1）主釘選擇原則：術(shù)前應(yīng)對(duì)健側(cè)股骨或脛骨進(jìn)行準(zhǔn)確的X線測(cè)量，加之術(shù)中髓腔探針的測(cè)量數(shù)據(jù)，選擇合適長(zhǎng)度的主釘。在不刺穿關(guān)節(jié)面的前提下寧長(zhǎng)勿短，保證主釘尖部位于遠(yuǎn)段髓腔膨大部，以利于遠(yuǎn)端鎖釘雙撐片刺出以及增加髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度；若主釘長(zhǎng)度過(guò)短，則有可能導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端鎖釘雙撐片刺出困難及骨質(zhì)劈裂，影響固定效果。本組早期病例為避免主釘打入關(guān)節(jié)腔，所以選用長(zhǎng)度偏短的主釘，結(jié)果部分病例發(fā)生了延遲愈合，后督促病人加強(qiáng)負(fù)重及適當(dāng)跳躍式行走后才達(dá)到骨折愈合。根據(jù)術(shù)中擴(kuò)髓直徑確定選用直徑小于l mm的主釘，這樣可以加大髓內(nèi)釘與骨床的接觸面積，增加固定的穩(wěn)定性。如果直徑過(guò)粗，則可導(dǎo)致主釘旋入困難或骨折端分離，直徑過(guò)細(xì)則易使術(shù)后骨折端成角，影響固定效果。（2）主釘近端應(yīng)嵌入股骨大粗隆尖骨質(zhì)或脛骨平臺(tái)骨質(zhì)，使鎖針尾部與主釘近端平齊，這樣術(shù)后就不會(huì)因髓內(nèi)釘刺激梨狀肌或髕腱面而產(chǎn)生髖部或膝部疼痛，有利于患者術(shù)后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。本組1例脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前下方疼痛的主要原因正是由于主釘近端的螺帽位于脛骨平臺(tái)上所致。（3）對(duì)穩(wěn)定性較好的骨折可采用閉合復(fù)位穿釘，開(kāi)放復(fù)位時(shí)應(yīng)做有限切開(kāi)并盡可能少地剝離骨膜軟組織，以減少對(duì)骨折局部的血運(yùn)干擾，有利于骨折愈合[12]。（4）對(duì)于粉碎成多塊的骨塊應(yīng)避免用鋼絲捆扎，否則會(huì)進(jìn)一步破壞殘留的骨外膜血供，影響骨折愈合。本組有2例脛骨骨折術(shù)后延遲愈合均是加用了鋼絲捆扎，后改用可吸收線捆扎并適當(dāng)推遲下地負(fù)重時(shí)間，未見(jiàn)有延遲愈合現(xiàn)象發(fā)生。（5）對(duì)骨愈合不良的病例應(yīng)在擴(kuò)髓后咬去骨折兩端的硬化骨并常規(guī)植骨，本組2例均采用自體骨植骨。（6）RSIN的抗分離、抗旋和抗壓縮能力稍弱于交鎖髓內(nèi)釘，如術(shù)中X線C臂機(jī)透視下見(jiàn)骨折縫隙稍大，可在手術(shù)撐開(kāi)遠(yuǎn)端鎖釘之前，令助手在患肢足底向頭側(cè)用力叩拍，使縫隙消失。（7）是否早期負(fù)重應(yīng)根據(jù)病人骨折類型而定，如橫骨折或復(fù)位后骨端對(duì)合良好者可早期負(fù)重。鼓勵(lì)患肢早期不負(fù)重活動(dòng)有利于防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月左右應(yīng)加大負(fù)重量，大部分病例可棄拐行走，甚至可適當(dāng)輕微跳躍式行走。其原因是，盡管RSIN后期的應(yīng)力遮擋作用小于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但仍存在一定的應(yīng)力遮擋作用。選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘后，遠(yuǎn)端鎖釘主要位于松質(zhì)骨中，患者在負(fù)重時(shí)刀片適當(dāng)切割骨質(zhì)，減少應(yīng)力遮擋作用。所以我們鼓勵(lì)患者在骨折愈合過(guò)程的稍后期（一般在手術(shù)1個(gè)月之后）多進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。而對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折等不穩(wěn)定骨折，應(yīng)慎用RSIN，本組2例術(shù)后出現(xiàn)輕度前后成角的就是程度較嚴(yán)重的粉碎性骨折病例。

通過(guò)本組43例的臨床應(yīng)用和效果觀察，筆者體會(huì)到，旋轉(zhuǎn)臂自鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折和脛骨干骨折，符合生物學(xué)固定原則，具有內(nèi)固定可靠、操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時(shí)間短、愈合快、并發(fā)癥少、臨床療效確切、X線輻射少等優(yōu)點(diǎn)，適于在基層醫(yī)院推廣使用。

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