李祥炎，徐 皓，姚曉東，陳建梅，唐煥章，李金泉，劉 君

脊柱結(jié)核為全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，在有效使用抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上配合積極的手術(shù)治療，可以有效地控制病情，縮短治療周期，減少傷殘，提高患者生活質(zhì)量[1-3]。我院自2006年1月～2009年1月共治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核37例，對(duì)其中椎體破壞較嚴(yán)重、有明顯后凸及側(cè)彎畸形的17例患者采用后路Ⅰ期病灶清除植骨內(nèi)固定矯正畸形，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共17例，男9例，女8例。年齡20～76歲，平均47.2歲。其中胸椎結(jié)核10例，胸腰段結(jié)核7例，伴活動(dòng)性肺結(jié)核2例。病變累及1個(gè)節(jié)段9例，2個(gè)節(jié)段6例，3個(gè)節(jié)段2例。所有病例均有不同程度的椎旁膿腫，6例術(shù)前合并不同程度的脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：B級(jí)1例，C級(jí)8例，D級(jí)7例，E級(jí)1例。在PACS工作站上對(duì)脊柱后凸畸形進(jìn)行Cobb角測(cè)量[4]，Cobb角19.3°～57.0°，平均（36.8±9.0）°。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行X線、磁共振等放射學(xué)檢查，必要時(shí)行CT掃描明確椎體破壞情況，以制定相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)前合并活動(dòng)性肺結(jié)核2例，均轉(zhuǎn)我院結(jié)核科做?？浦委煟ㄖ委煼桨甘钱悷熾?.3 qd、利福平0.45 qd、吡嗪酰胺1.5 qd、鏈霉素0.75 im qd、乙胺丁醇0.75 qd），待肺結(jié)核控制滿意后再轉(zhuǎn)回我科，其余患者均在術(shù)前應(yīng)用異煙肼0.3 qd、利福平0.45 qd、鏈霉素0.75 im qd聯(lián)合抗結(jié)核治療2周以上，同時(shí)給予營養(yǎng)支持治療，對(duì)貧血患者采用多次少量輸血予以糾正。定期復(fù)查血沉及血象，待血沉降至40 mm/h以下、血紅蛋白升至100 g/L以上時(shí)即可接受手術(shù)治療，如膿腫較大壓迫脊髓繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，則考慮提前進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，氣管插管，俯臥位，C臂X線機(jī)定位病變節(jié)段，再次調(diào)整患者體位，使手術(shù)床腰橋與病變節(jié)段相對(duì)應(yīng)。以病椎為中心作切口，后正中入路顯露病變脊椎及上下兩個(gè)鄰近椎節(jié)，透視定位后在病椎上下椎節(jié)置椎弓根釘，暫時(shí)連接一側(cè)椎弓根釘棒，臨時(shí)穩(wěn)定脊柱。棘突剪及椎板咬骨鉗咬除病椎棘突、椎板，充分暴露胸椎管，神經(jīng)拉鉤保護(hù)脊髓，咬除兩側(cè)椎弓根至椎體后緣，相應(yīng)節(jié)段的肋間血管和神經(jīng)予以結(jié)扎并切斷，用小圓刀或尖刀于病變椎間盤的后外側(cè)呈圓形切開后縱韌帶，髓核鉗取出病變椎間盤，用不同型號(hào)及角度的刮匙、椎板咬骨鉗、骨刀從椎體的兩側(cè)逐步向中心咬除病變椎體，與后縱韌帶相連部分最后清除。術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免損傷脊髓。用吸管將椎旁膿腫及流注膿腫吸除，用刮匙及濕紗布將膿腫壁上病變組織清除干凈。雙氧水、碘伏、鹽水對(duì)膿腔邊沖洗邊抽吸，以避免結(jié)核病菌在椎管及其他間隙內(nèi)蔓延。選用合適高度的可調(diào)式中空籠狀鈦合金Modulics人工椎體（美國史賽克公司生產(chǎn)）或鈦合金鈦網(wǎng)（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)），將碎骨粒（術(shù)中切取的肋骨、髂骨或正常椎體骨質(zhì)）緊密填塞植入人工椎體或鈦網(wǎng)中，于椎體間置入，恢復(fù)椎體序列。在鄰近的上下椎體用XIAⅡ椎弓根釘棒系統(tǒng)（美國史賽克公司生產(chǎn)）進(jìn)行三柱固定，再通過器械加壓以糾正脊柱后凸、短縮畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。如器械加壓固定難以矯正后凸畸形，可考慮通過調(diào)整腰橋來輔助矯正，此時(shí)應(yīng)注意脊髓的短縮和受壓情況，切不可出現(xiàn)皺折及卡壓。病灶清除后常規(guī)置入鏈霉素干粉1～2 g。檢查胸、腹膜破損情況，破損者及時(shí)修補(bǔ)。有神經(jīng)損傷的患者術(shù)中脊髓減壓時(shí)均行甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，以防脊髓再灌注損傷。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和支持治療，規(guī)范抗結(jié)核治療半年左右，并根據(jù)恢復(fù)的具體情況減藥或減量調(diào)整。術(shù)后引流管留置2～3 d，至引流量低于50 ml后拔除，術(shù)后視情況臥硬板床休息1～2個(gè)月，而后佩戴腰圍或支具逐步下床活動(dòng)，合并截癱者囑患者家屬根據(jù)截癱恢復(fù)情況逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。定期復(fù)查血沉和肝臟功能，如肝臟功能出現(xiàn)異常則予以保肝治療，并拍片復(fù)查。

1.5 術(shù)后觀察指標(biāo)

采用Frankel分級(jí)對(duì)手術(shù)前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過拍攝X線片觀察術(shù)后脊柱后凸畸形矯正情況及隨訪1年時(shí)Cobb角的丟失情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)術(shù)前、術(shù)后及隨訪1年Cobb角的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用SNK-q法，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～200 min，平均155 min。術(shù)中出血200～1200 ml，平均560 ml，術(shù)中發(fā)生胸膜破裂1例，予以縫合，鼓肺實(shí)驗(yàn)破口處未見明顯氣泡產(chǎn)生，術(shù)后X線片檢查胸腔無明顯積氣、積液。切口甲級(jí)愈合16例，其中1例于手術(shù)3周后形成竇道，換藥1周未見明顯好轉(zhuǎn)，予以行二次病灶清除術(shù)，術(shù)后切口愈合。17例患者獲隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，局部疼痛和（或）下肢放射性麻木癥狀均緩解，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均較術(shù)前有明顯改善（其中C級(jí)1例，D級(jí)5例，E級(jí)11例），植骨處均達(dá)骨性融合。脊柱后凸Cobb角從術(shù)前的（36.8±9.0）°降至術(shù)后的（17.5±3.5）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.354，P=0.000）；隨訪 1年的Cobb角為（20.0±4.0）°，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.165，P=0.000），而與術(shù)后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.184，P=0.244）。術(shù)后治療效果評(píng)定均達(dá)到脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 病灶清除

徹底清除結(jié)核病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。方先之[6]率先使用病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核，治愈率明顯提高。徹底清除脊柱結(jié)核病灶包括清除病變區(qū)內(nèi)的所有病變組織，如膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤、壞死液化組織等，同時(shí)還應(yīng)附帶切除一些病灶外的“亞正常”骨組織。王自立等[7]通過對(duì)結(jié)核病灶切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，69%的椎體結(jié)核有硬化表現(xiàn)，82%的病理硬化壁中存在微小結(jié)核結(jié)節(jié)，在2.5～4.0 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)的可能性為95%，因此作者認(rèn)為椎體結(jié)核的硬化壁必須切除，且切除的范圍應(yīng)不小于4 mm。然而結(jié)核桿菌對(duì)椎體骨質(zhì)的破壞如同蟲蝕[8]，其所造成的骨瘺孔或空洞非常不規(guī)則，術(shù)中可通過刮匙刮除椎體深部小而隱蔽的結(jié)核病灶與死腔，但有時(shí)很難做到徹底根除，一旦有小的病灶或死骨遺留，就將成為結(jié)核復(fù)發(fā)的根源，因此在清除結(jié)核病灶的同時(shí)切除其周圍的“亞健康骨”是必要的，不僅將復(fù)發(fā)的可能性大大減低，而且為人工椎體的植入以及后凸畸形的矯正提供了有利空間。

圖1 患者，男性，48歲，T7～T8椎體結(jié)核

3.2 脊柱穩(wěn)定性重建

脊柱結(jié)核手術(shù)不但要徹底清除病灶以解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎體血運(yùn)、重建脊柱穩(wěn)定性亦是外科治療的重要目的。傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核手術(shù)僅對(duì)病變椎體內(nèi)及其周圍的膿液、干酪樣壞死物、死骨進(jìn)行清除，以達(dá)到解除脊髓壓迫、保障抗癆藥物滲透以及促進(jìn)病灶愈合的目的，但病灶清除后的椎間殘留空間造成脊柱的嚴(yán)重不穩(wěn)，致使后凸畸形加重。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，脊柱穩(wěn)定性的重建日益受到重視。臨床研究表明，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱穩(wěn)定性遭到破壞有關(guān)，病椎的穩(wěn)定有利于結(jié)核病灶的靜止和修復(fù)，有助于局部結(jié)核病灶的控制和骨性融合[9-11]，故內(nèi)固定技術(shù)在脊柱結(jié)核外科治療中的作用越來越重要。但內(nèi)固定物的植入是否會(huì)增加機(jī)體異物反應(yīng)和傷口感染率，問題值得商榷。鈦合金生物相容性好，結(jié)核分支桿菌對(duì)金屬內(nèi)植物的親和力及黏附力小，產(chǎn)生的生物膜既小又薄[12,13]；且無論是在脊柱結(jié)核的滲出期、增殖期還是壞死期，病灶徹底清除后Ⅰ期植入內(nèi)固定物都是安全有效的[14]。研究發(fā)現(xiàn)，人工椎體的植入可以輔助撐開椎體，糾正脊柱后凸畸形，固定并維持椎體的高度和脊柱的穩(wěn)定[15]，而經(jīng)后路椎弓根釘系統(tǒng)是所有脊柱固定系統(tǒng)中最可靠的內(nèi)固定之一，可以提供即時(shí)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能較好地維持已經(jīng)矯正的畸形，使脊柱恢復(fù)正常序列，同時(shí)可以防止因脊柱承受過多機(jī)械壓力造成植骨塊滑脫吸收而導(dǎo)致的植骨失敗。本組4例行人工椎間盤置入（專家意見：人工椎間盤置換技術(shù)是為了保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能、防止相鄰節(jié)段的應(yīng)力集中和退變加速而采用的新方法，本組中4例胸椎或胸腰椎結(jié)核采用此技術(shù)重建手術(shù)節(jié)段的脊柱，能否達(dá)到既重建脊柱穩(wěn)定，又保留手術(shù)節(jié)段脊柱運(yùn)動(dòng)功能的目的尚需進(jìn)一步的臨床觀察。將人工椎間盤技術(shù)應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)是否合理，仍需進(jìn)一步的研究和探討），13例行人工椎體置換，17例行后路椎弓根釘內(nèi)固定，術(shù)后患者3～4周后在支具等外固定臨時(shí)保護(hù)下落地進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，原病灶區(qū)域均達(dá)植骨融合標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 后路Ⅰ期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

本術(shù)式是經(jīng)后背正中單一切口進(jìn)行同期病灶清除植骨內(nèi)固定，適用于不同分型及不同時(shí)期的胸椎、胸腰段脊柱結(jié)核。術(shù)前需通過各種影像資料對(duì)結(jié)核的分型及病灶的破壞程度進(jìn)行明確判斷，本組17例結(jié)核病灶對(duì)椎體的破壞明顯，形成明顯后凸畸形，或病灶破壞不規(guī)則呈骨瘺孔樣，采用本術(shù)式可徹底清除病灶，矯正后凸畸形，維持脊柱穩(wěn)定，治療效果較滿意。

本術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)包括：（1）與前后路聯(lián)合手術(shù)比較，無需更換體位及進(jìn)行二次手術(shù)，手術(shù)切口小，接觸重要臟器少，手術(shù)時(shí)間短，出血少；（2）可針對(duì)病變的破壞程度做相應(yīng)的病灶清除術(shù)，避免了大切口小清創(chuàng)的可能；（3）對(duì)病變節(jié)段位于胸6以上的病人，后路術(shù)式無需考慮肩胛骨的阻擋，整個(gè)胸椎節(jié)段均能進(jìn)行手術(shù)；（4）無需開胸，術(shù)中不需壓迫肺，術(shù)后不需放置胸腔閉式引流管，因此肺的呼吸功能不受破壞，特別適用于肺功能較差的患者；且術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，病人痛苦少，恢復(fù)快；（5）可從雙側(cè)對(duì)椎旁膿腫及流注膿腫進(jìn)行清除，避免術(shù)中因需清除對(duì)側(cè)膿腫而擴(kuò)大手術(shù)切口，從而減輕了手術(shù)創(chuàng)傷；（6）脊髓減壓徹底，尤其適合于脊髓壓迫所致不全癱瘓的病人；（7）既起到矯正畸形的作用，又通過三柱固定重建了脊柱的穩(wěn)定性；（8）最大程度地降低對(duì)椎體血運(yùn)的破壞，促進(jìn)前中柱植骨的早期融合。

本術(shù)式也存在一些不足之處：（1）破壞脊柱的后柱，使術(shù)后早期脊柱的穩(wěn)定性無法得到維持，需借助支具加以保護(hù)；（2）胸椎管相對(duì)狹窄，且術(shù)中所有操作皆在脊髓周圍進(jìn)行，術(shù)中操作不慎將損傷脊髓；（3）前縱韌帶前緣有重要臟器，術(shù)中動(dòng)作要求輕柔，否則將帶來嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）對(duì)于較遠(yuǎn)的流注膿腫，膿腔內(nèi)的病灶清除較困難；（5）對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)的推廣相對(duì)較困難。

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