徐景學，劉明杰

隨著社會人口的老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。老年患者多合并相關內(nèi)科疾病，非手術治療需長期臥床，并發(fā)癥較多，因此目前多主張手術治療。我科自2003年2月～2009年12月應用鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折30例，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例，年齡59～88歲，平均65.8歲。致傷原因：跌傷15例，車禍12例，高處墜落傷3例。術前均拍攝包括髖關節(jié)在內(nèi)的股骨上段正側(cè)位X線片。按Evans分型標準[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。合并心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，消化系統(tǒng)疾病3例，糖尿病4例。手術時間：傷后3～7 d。

1.2 手術方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，臀下墊軟枕，取患側(cè)股骨上段及粗隆外側(cè)切口，縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，切開并鈍性剝離部分股外側(cè)肌至股骨粗隆表面并顯露骨折端。清理骨折斷端后，仔細復位對合骨塊，對于較大骨塊或鋼板釘孔對應的螺絲釘無法固定的骨塊，可先用螺絲釘或鋼絲固定，使粉碎性骨折形成近、遠端兩大部分，再將兩端復位。將長度合適的LCP置于股骨外側(cè)，先在體外裝好螺釘導向套筒，用套筒把持鋼板，使鋼板近端與股骨大粗隆外側(cè)緊密貼附。用3枚克氏針在導向器引導下從鋼板上端的3個鎖定孔中鉆入，C臂X線機正側(cè)位透視證實克氏針方向及位置并確定長度后，依次鉆孔、攻絲，拔出克氏針，分別擰入2枚平行釘及股骨頸方向長斜釘，固定股骨螺釘。用C臂X線機再次透視確定骨折位置滿意，鋼板及螺釘匹配，被動活動患肢，檢查骨折復位滿意、固定牢靠后，沖洗、放置負壓引流，關閉切口。

1.3 術后處理

術后足部穿防旋鞋控制于旋轉(zhuǎn)中立位，常規(guī)應用抗生素及低分子肝素，使用下肢循環(huán)泵改善下肢微循環(huán)以防止深靜脈血栓。24～48 h開始行股四頭肌等長收縮訓練，1周后行患肢持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）功能鍛煉，4～6周扶拐下地不負重行走。定期復查X線片，骨折臨床愈合后患肢逐漸負重行走。

2 結(jié)果

術程順利，術中出血量100～400 ml。典型病例見圖1。30例患者均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均10.6個月。骨折愈合時間6～10個月，平均8.2個月。手術切口均Ⅰ期愈合，無骨不連和畸形愈合，無一例出現(xiàn)螺釘松動脫落、鋼板斷裂現(xiàn)象。髖關節(jié)功能恢復情況按Harris評分標準[2]進行評定：優(yōu)15例，良13例，可2例，優(yōu)良率93.3%。

圖1 患者，男性，78歲，股骨粗隆間骨折

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年人，主要與患者股骨粗隆部位骨質(zhì)疏松有關。老年患者常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，臥床過久易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。手術固定治療有利于病人早期離床活動和功能鍛煉，有助于患者生理機能和生活質(zhì)量的改善和恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，與非手術治療相比，手術治療高齡患者股骨粗隆間骨折，其病死率與并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3]。因此目前多數(shù)學者將手術作為治療股骨粗隆間骨折的首選方法[4]。

股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法主要有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）等。DHS屬于偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點是結(jié)構(gòu)堅固，抗彎曲度大，能有效對抗髖部的內(nèi)翻剪切力，增加骨折部位的穩(wěn)定性，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。但DHS并不適合所有的股骨粗隆間骨折[5]，它固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，張應力及壓應力集中于鋼板，較大的彎矩和剪切力易造成螺釘松動、頂尖切割及內(nèi)固定物移位，使內(nèi)固定失??；且DHS在頭內(nèi)是單釘固定，不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)，易導致骨折端旋轉(zhuǎn)移位，Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推薦使用[6]。Gamma釘?shù)墓晒撬枨粌?nèi)主釘往往有使骨折端移位增大的趨勢，主釘?shù)闹睆揭草^粗，在置入時常常發(fā)生進釘點股骨粗隆間再骨折，甚至會導致股骨干骨折。PFN在股骨頸內(nèi)置入2枚螺釘，限制了主釘和加壓螺釘之間的滑動，部分載荷經(jīng)防旋滑螺釘傳遞，經(jīng)常發(fā)生防旋螺釘對股骨頭的切割以及加壓螺釘?shù)耐顺?，后期容易引起股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

LCP是在動力加壓鋼板（dynamic compression plate，DCP）和有限接觸動力加壓鋼板（limited contact-DCP，LC-DCP）的基礎上研發(fā)的新型接骨板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[8]。它克服了上述內(nèi)固定材料的缺陷，具有以下優(yōu)點：（1）近端螺釘孔均有導向套筒設計，頸干角及前傾角均已調(diào)整至最佳位置，導引克氏針的鉆入操作易一次成功，縮短了手術時間，減少了反復操作引起的副損傷。（2）鎖定螺釘牢固鎖扣于接骨板后，骨折塊即被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣的位置。（3）股骨頸內(nèi)螺釘經(jīng)股骨距與頭內(nèi)壓力骨小梁堅固固定，3枚螺釘從不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定原則，特別是對于老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘所具有的鎖定功能可以起到有效防止螺釘滑出的作用。（4）不需剝離骨膜，鋼板與骨膜之間有一定空隙，降低了骨膜損傷的發(fā)生率，減少了對骨折局部血運的破壞，起到了生物學鋼板的作用，促進了骨折的愈合。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間骨折患者來說，LCP內(nèi)固定治療具有操作方便、手術創(chuàng)傷小、血供破壞少、骨折愈合好、固定牢固、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，尤其對粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松骨折優(yōu)勢更加明顯，具有良好的臨床應用價值。

1 Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J bone Joint Surg Br,1949,31:190.

2 Harris WH.Advances in total hip arthroplasty.The metalbacked acctabular component[J].Clin Orthop Relat Res,1984,183:4-11.

3 李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(6):463-464.

4 Hagino T,Ochiai S,Wako M,et al.Comparison of the prognosis among different age groups in elderly patients with hip fracture[J].Indian J Orthop,2008,42(1):29-32.

5 鄭得志,于建華,楊有庚,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘內(nèi)固定失敗的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):129-132.

6 羅從風,朱越,王磊,等.459例動力髖螺釘治療股骨粗隆周圍骨折結(jié)果分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(3):188-191.

7 林焱斌,張怡元,馮爾宥,等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(6):498-499.

8 Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and point contact fixator(PC-Fix)[J].Injury,2001,32(2):63.