李春梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,哈爾濱 150001)

肝癌患者不僅有不同程度的肝功能損害同時(shí)大多伴有內(nèi)環(huán)境紊亂,導(dǎo)致肝癌切除術(shù)后早期液體分布和容量的改變。術(shù)中失血及術(shù)后不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液治療不僅會(huì)增加發(fā)生肝腎綜合征的風(fēng)險(xiǎn),而且會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞和其他器官功能的損害。如何進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療對(duì)于此類患者非常重要。因此,我們對(duì)肝癌切除術(shù)后所采取的 3種不同液體治療方案進(jìn)行比較,探尋合理的液體治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院 2007年 6月 ～2009年 12月住院手術(shù)的肝癌合并肝硬化患者 51例。診斷經(jīng)肝臟 CT和術(shù)后病理證實(shí)。其中男 33例、女 18例,年齡 39～70(51±8.2)歲;術(shù)前肝功能評(píng)級(jí)均為 A級(jí);均行左半肝切除術(shù),肝切除量均 ＜45%,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量無(wú)顯著差異;術(shù)后保持平穩(wěn)生命體征。平均動(dòng)脈壓與術(shù)前水平接近或稍高,尿量 ＞30 ml/h。一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 補(bǔ)液方法 根據(jù)術(shù)后液體治療方法不同進(jìn)行以下分組,每組 17例:A組給予等滲晶體輸注;B組給予等滲晶體液與羥乙基淀粉(130/0.4)以 2∶1比例輸注,A、B組根據(jù)出入量均衡補(bǔ)液,白蛋白補(bǔ)給量 20 g以上。C組術(shù)后等滲晶體液與羥乙基淀粉以 2∶1比例輸注,并盡量減少靜脈補(bǔ)液用量,白蛋白補(bǔ)給量 20 g以下,根據(jù)中心靜脈壓(CVP)適當(dāng)增加利尿劑用量,CVP控制在 5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)范圍內(nèi)。監(jiān)測(cè) 3組患者手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第 5天的胸、腹水量(均以超聲為準(zhǔn),以胸腔及腹壁厚度說(shuō)明),并觀察與心、腦、肺相關(guān)的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 12.0軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后胸水量比較 見(jiàn)表 1。

表 1 3組術(shù)后左右兩側(cè)胸水量比較(cm,ˉx±s)

2.2 術(shù)后腹水量比較 見(jiàn)表 2。

表 2 3組術(shù)后腹水量比較(cm,ˉx±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后 A組有 4例出現(xiàn)肺水腫、大量血痰,伴有呼吸困難,經(jīng)治療,3例好轉(zhuǎn),1例死亡;2例患者術(shù)后第 1天出現(xiàn)躁動(dòng)、間斷性意識(shí)不清,經(jīng)脫水、鎮(zhèn)靜治療 2 d后恢復(fù)正常。B、C兩組患者無(wú)治療或護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生,全部存活。

3 討論

圍手術(shù)期使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體治療,可以降低血液黏滯度,改善組織的灌注和氧合;增加紅細(xì)胞表面的負(fù)荷,降低紅細(xì)胞的聚集和全血黏度,改善微循環(huán);能對(duì)毛細(xì)血管產(chǎn)生堵漏作用,可減少白蛋白滲漏,減輕組織水腫;防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附,降低細(xì)胞黏附分子在血漿中的濃度[1,2]。也有發(fā)現(xiàn),使用膠體液容量復(fù)蘇雖然提高了心臟指數(shù)和灌注壓,但未能改善以胃黏膜 pHi為指標(biāo)的異常的內(nèi)臟灌注[3]。

本研究中,B、C兩組使用晶膠體輸注,患者術(shù)后胸水、腹水量較 A組少;而 C組限制量輸注的患者術(shù)后第 1、3天胸水、腹水量少于 B組。并且 B、C兩組無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。因此,合理的晶體液與膠體液比例及輸液總量,對(duì)于減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥都是非常重要的。隨著外科分子生物學(xué)研究的深入,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)與重癥創(chuàng)燒傷和膿毒癥一樣,均可導(dǎo)致機(jī)體全身性炎癥反應(yīng),引起全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征[4]。此時(shí)全身毛細(xì)血管通透性增加,血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲透至組織間隙。本研究中,A組給予出入均衡量的等滲晶體液,有 4例患者術(shù)后出現(xiàn)肺水腫、大量血痰,伴有呼吸困難;2例患者術(shù)后第 1天出現(xiàn)躁動(dòng)、間斷性意識(shí)不清。這可能是使用等滲晶體液復(fù)蘇易導(dǎo)致腸道水腫,延緩腸道功能恢復(fù),損害腸黏膜屏障,使得腸內(nèi)細(xì)菌移位進(jìn)一步使組織間液增多以致肺水腫和多器官功能障礙的發(fā)生率明顯升高[5,6]。

肝癌患者肝切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用限制劑量的等滲晶體液和羥乙基淀粉進(jìn)行液體治療均能較好地維持有效循環(huán)容量,改善組織灌注,減輕器官組織水腫并促進(jìn)器官功能恢復(fù),減少肝切除術(shù)后胸水、腹水的產(chǎn)生并促其快速消退,避免了大量胸水、腹水引流或胸水、腹水溢漏引起嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。能更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),降低圍手術(shù)期輸液風(fēng)險(xiǎn),是肝癌術(shù)后患者較合理的液體治療方案。

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