許碩貴，張 穹，張春才

(1上海市長海醫(yī)院，上海 200433;2解放軍 82醫(yī)院)

病歷摘要

患者男，53歲。于 2002年 2月 3日不慎從約 2米高處摔下，左髖部先著地，當(dāng)即感左髖部腫痛、活動受限，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行X線檢查提示:左股骨粗隆間骨折。2月 6日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位、Richard釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口周圍腫脹明顯，第 9天切口拆線時見切口內(nèi)有大量淤血，清除淤血后切口滲血較多，予以切口內(nèi)放置明膠海綿壓迫止血，靜脈應(yīng)用止血、抗炎藥物，補充血漿、全血，此后切口間斷性滲血，并于 3月 5日、3月 19日夜間睡眠中出現(xiàn)一過性切口大量出血。3月 20日轉(zhuǎn)至某省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，3月 27日切開手術(shù)探查，未能明確出血原因。4月 14日患者再次出現(xiàn)切口大量出血，予以填塞止血后好轉(zhuǎn)，但切口仍呈間斷性滲血，遂來我院。入院查體左股四頭肌萎縮明顯，左髖關(guān)節(jié)稍腫脹，股骨近端外側(cè)見一長約 12 cm手術(shù)切口敞開，深約 4 cm，內(nèi)可見金屬內(nèi)固定物，切口血性滲出較多，無明顯活動性滲出，左下肢末梢循環(huán)良好，足背動脈搏動良好。血常規(guī)檢查 Hb 53g/L，PLT 321×109/L。

討論

主治醫(yī)師:患者主要表現(xiàn)為左股骨粗隆間骨折術(shù)后傷口長期間斷出血，填塞止血無效。現(xiàn)傷口血性滲出多，且有明顯貧血表現(xiàn)。考慮患者術(shù)前體健，無血液系統(tǒng)疾病史，手術(shù)區(qū)長期滲血可能與手術(shù)有關(guān)，具體病因不詳需進一步檢查。

副主任醫(yī)師:本病例病史長達 2月余，多次給予填塞止血無效，并在省級大醫(yī)院手術(shù)探查止血無效?？紤]患者術(shù)前體健，無凝血功能障礙病史，血液檢查出凝血時間正常，因此患者傷口長期滲血為手術(shù)引起可能性大。因骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定，血管損傷的可能性最大。建議行左下肢 DSA造影檢查明確出血原因。

住院醫(yī)師:經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，行左下肢 DSA造影檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股深動脈有一小分支呈囊性改變(圖 1)，經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)入 3枚鋼圈，并注入少量明膠海綿閉塞血管(圖 2)。

主任醫(yī)師:通過DSA造影檢查，本病例出血病因已明確，為粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后因非主干血管損傷形成假性動脈瘤間斷性出血引起。臨床上極為罕見，尚未見報道。通過這個病例，我們獲得以下經(jīng)驗:①并非所有肌肉豐富處非主干血管出血都能經(jīng)壓迫、觀察等保守治療而得到控制;②對于傷口間斷性大量出血，應(yīng)考慮到非主干血管出血的可能，非主干血管出血手術(shù)探查很難發(fā)現(xiàn)，為避免不必要的創(chuàng)傷，最好利用DSA技術(shù)明確原因后再決定治療方案;③鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)的掌握不容忽視:現(xiàn)在各級醫(yī)院基本都配備了電鉆，使用時要集中思想，避免鉆穿皮質(zhì)后落空突進，損傷血管神經(jīng)。

后記:本例通過 DSA造影閉塞血管，使出血停止。而后進行清創(chuàng)術(shù)徹底清除污染組織，術(shù)后持續(xù)沖洗、引流 2周拔管，傷口一期愈合。