郭厚信

GEHou-xin

(四川省旺蒼縣人民醫(yī)院耳鼻喉科,四川旺蒼 628200)

上頜竇囊腫以黏膜囊腫多見,多發(fā)于上頜竇底壁、內(nèi)壁。單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)(上頜竇自然口開放或上頜竇自然口開放聯(lián)合下鼻道開窗)并發(fā)癥發(fā)生率較高。我院耳鼻喉科 2004年 1月至 2009年 4月對確診為上頜竇囊腫的 58例患者行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡或單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均在我院行 CT檢查,術(shù)后病理診斷為上頜竇黏膜囊腫。男 22例,女 38例,年齡12～68歲,中位年齡 28歲。臨床表現(xiàn):前額部持續(xù)性鈍痛,面頰部壓迫感,同側(cè)上列牙疼痛,間隙性鼻腔流黃水,眩暈,頭部劇痛。21例鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡、37例單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)摘除上頜竇囊腫。兩組性別、年齡、病程、囊腫大小等資料比較,差異均無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 58例患者中 6例選擇全麻,52例選擇局麻,1‰腎上腺素利多卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉,鉤突切緣浸潤麻醉。0°鏡下切除鉤突,30°或 70°內(nèi)窺鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組:用 90°篩竇鉗探查并擴大縮窄的自然孔;然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囟,或以直鉗向后,咬除后囟,擴大上頜竇自然孔,使上頜竇自然孔為前后徑達 1～2 cm[2],中鼻道開窗不能摘除的經(jīng)下鼻道上頜竇開窗,用咬骨鉗和黏膜剪擴大窗口直徑 2 cm左右。用不同角度不同張開方向的上頜竇組織鉗大部分或完整摘除囊壁。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡組:自然孔開放好的,不需擴大;開放不好的,用 90°篩竇鉗探查并擴大縮窄的自然孔,然后以反張咬鉗向前下咬除前囟,或以直鉗向后咬除后囟,擴大上頜竇自然孔,使上頜竇自然孔的前后徑達到 6～8 mm,使用 olympus ENFIT10纖維喉鏡,外徑 5 mm、視野角 90°彎曲度 160°或 90°,有效長度 410mm,活檢鉗反復(fù)多次鉗取囊壁,完整摘除囊壁。術(shù)畢術(shù)腔填塞地塞米松明膠,油紗條填塞壓迫竇口。術(shù)后一周鼻腔清洗,將竇口及竇腔內(nèi)分泌物沖洗干凈,水腫的黏膜和囊泡及時清除,保持竇口通暢及竇腔內(nèi)清潔,以后每月清理竇腔一次,3月后每半年清理一次,直視下將早期復(fù)發(fā)的小囊腫及時摘除。

1.3 療效判定 所有患者均在術(shù)后清理 3次,隨訪 3個月以上。參照 1997年?？谥贫ǖ膬?nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效。治愈:癥狀完全消失,鼻內(nèi)鏡檢查見上頜竇口引流通暢,黏膜狀態(tài)良好,無明顯分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢查見黏膜水腫,少許肉芽、囊泡形成,有少量分泌物;無效:癥狀無改善或者復(fù)發(fā),內(nèi)鏡檢查見上頜竇口閉鎖,瘢痕形成,竇腔內(nèi)囊腫形成,有較多分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 率的比較采用確切概率法,P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

隨訪 3個月至 3年,21例鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡治療患者癥狀完全改善,僅 4例(19.05%)出現(xiàn)并發(fā)癥,1例復(fù)發(fā);單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 2例癥狀無改善,29例(78.38%)出現(xiàn)并發(fā)癥,6例復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率差異均有顯著性意義(P＜0.01),見表 1。

表1 兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

3 討論

上頜竇黏膜囊腫一般不會很大,患者多無明顯癥狀,可有慢性上頜竇炎癥狀,偶有頭部持續(xù)鈍痛,部位多在前額部,亦可有面頰部壓迫感,同側(cè)上列牙疼痛等,偶可表現(xiàn)為間隙性從鼻腔流出黃色液體[3],頭部劇痛、眩暈病例、手術(shù)后癥狀完全改善。Hosemann W等[4]用多個角度的內(nèi)窺鏡和 14種多角度組織鉗經(jīng)中鼻道開窗后,試驗內(nèi)窺鏡觀察區(qū)域和器械所能夠到達的部位,發(fā)現(xiàn)經(jīng)中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區(qū)域,而上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩觀察處理較為困難,其中淚前隱窩是最難以觀察和處理的部位,即使用 70°鏡或下鼻道開窗,其作用有限;而經(jīng)中鼻道無法觀察和處理淚前隱窩,上頜竇發(fā)育較大時,齒槽隱窩的處理困難程度與淚前隱窩相似[5]。因此,為能徹底切除上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩病變,只有通過擴大中鼻道自然口或下鼻道開窗這種術(shù)式,而上頜竇口過度開放或引流關(guān)鍵部位的損傷,自然引流通道大量瘢痕形成,出現(xiàn)多向引流、反向引流、蓄水池樣改變、竇腔黏膜失用、引流不能、反向引流,可以引發(fā)前組篩竇炎癥,而引流不能(包括蓄水池樣改變)多可導(dǎo)致上頜竇黏膜炎癥。嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)最終將影響上頜竇的黏膜功能。部分患者術(shù)后上頜竇黏膜失用,表現(xiàn)為上頜竇竇腔黏膜高度水腫,甚至肉芽、囊泡、息肉形成,纖毛基本不運動,分泌物聚集,最終可能導(dǎo)致上頜竇黏膜過度增生[6]。上頜竇黏膜水腫,黏膜炎癥,黏膜過度增生導(dǎo)致黏液腺阻塞,腺體內(nèi)分泌物潴留,或毛細(xì)血管內(nèi)滲出的漿液潴留于黏膜下層結(jié)締組織內(nèi),形成囊腫。

上頜竇自然口距鼻淚管距離約 10 mm,鼻內(nèi)管開口于下鼻道前端的鼻腔外側(cè)壁,經(jīng)中鼻道開放上頜竇自然口,反張咬骨鉗過分向前下咬切,極易咬斷鼻淚管[1]。下鼻道上頜竇開窗時,為徹底切除病變而擴大開窗口,則極易損傷鼻淚管鼻腔開口,導(dǎo)致淚道開口閉塞,淚道損傷,出現(xiàn)溢淚。上頜竇自然口開放,擴大自然口,向下咬切后囟,極易損傷蝶腭動脈的鼻后外側(cè)支致較大出血。

本組單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 2例癥狀無改善原因是瘢痕形成,竇口閉鎖;復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率高,原因是竇口過度開放,損傷了正常引流通道及纖毛傳輸系統(tǒng),下鼻道開窗損傷了鄰近器官。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻咽纖維喉鏡行上頜竇囊腫摘除,不需過度擴大上頜竇自然口,減小了瘢痕形成機會,減小了損傷鼻后外側(cè)動脈機會,減少了出血,保護了上頜竇口下壁黏膜及竇腔黏膜,對正常竇口纖毛傳輸系統(tǒng)影響小,不需下鼻道開窗,避免了對鼻淚管的損傷,提供了良好的光源和靈活的多角度,既能徹底清除病變又能最大限度保護正常黏膜,使其功能不受影響,最大限度減少了并發(fā)癥的發(fā)生,缺點是手術(shù)摘除囊腫需反復(fù)多次鉗取。

[1]韓德民 .鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

[3]黃選兆,汪吉寶,樂建新,等.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[4]Hosemann W,Scotti O,Bem tzien S.Evaouation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on themaxillary sinus[J].Am JRhinol,2003,17(3):311-316.

[5]周兵,韓德民,崔順九,等 .鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(10):743-748.

[6]姜鴻彥,許庚,肖繼前,等.鼻內(nèi)鏡術(shù)后上頜竇異常引流與黏膜炎癥狀態(tài)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 ,2007,42(1):14.