劉晉湘,蔣林君,羊 娟

LIU Jin-xiang,JIANG Lin-jun,YANG Juan

(解放軍第 452醫(yī)院放療科,四川成都 610021)

門靜脈癌栓(tumor thrombi in portal vein,PVTT)是肝細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象,目前還未有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。我院放療科 2004年 9月至2007年 7月采用三維適形放射(3DCRT)的方法治療肝細(xì)胞癌伴 PVTT 35例,現(xiàn)將近期療效分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例中男 28例,女 7例,年齡 24～74歲,中位年齡 50歲;根據(jù) 2002年UICC原發(fā)性肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)[1],ⅢA期 31例、ⅢB期 1例、ⅢC期 1例、Ⅳ期 2例。1例患者放療前行肝動脈介入化療栓塞(TACE)1次。Child-Pugh肝功能分級 A級 26例、B級 9例。3DCRT位于門靜脈主干、門靜脈左支、門靜脈右支分別為 5、5、25例。血清甲胎蛋白(AFP)陽性 29例。體力狀況評分(performance status,PS)均≥60分。

1.2 治療及隨訪 應(yīng)用鈷-60機(jī)及拓能公司生產(chǎn)的3DCRT計劃系統(tǒng)進(jìn)行 3DCRT。采用真空體模固定體位,行 CT增強(qiáng)掃描定位。病變部位以 5mm層距,連續(xù)CT掃描;病變兩端分別以 10 mm層距連續(xù)掃描 5層以上。獲圖像資料后輸入計劃系統(tǒng),勾畫出大體腫瘤組織(GTV),包括原發(fā)病灶及 PVTT,GTV向外擴(kuò) 1～1.5 cm為計劃靶體積(PTV)。原發(fā)病灶和 PVTT之間小于 2.5 cm者按單個病灶勾畫靶區(qū),選擇 1～3個等中心點和 4～6個非共面照射野,使 90%的等劑量曲線覆蓋 90%以上的 PTV劑量體積。通過體積劑量直方圖進(jìn)行評估并檢查治療方案。單次劑量 2～3 Gy,每日 1次,每周 5次,總照射劑量 40～68 Gy(平均 53.2 Gy)。對于腫瘤體積比較大,不能耐受高劑量放射治療的患者,在劑量達(dá)到 40 Gy后,縮野針對 PVTT加量至 DT 60 Gy。治療期間同時給予升白細(xì)胞治療和保肝治療。全部患者均順利完成治療計劃,治療結(jié)束后每 1～3月隨訪一次,采用 B超、螺旋CT、AFP及血生化指標(biāo)觀察腫瘤局部控制情況及肝臟功能情況。

1.3 療效評價[2]近期療效在放射治療結(jié)束后 4周,按實體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評分,正常組織急性反應(yīng)按 RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價 。

1.4 統(tǒng)計與分析方法 對 35例肝細(xì)胞癌伴 PVTT患者 3DCRT的放療反應(yīng)和近期療效進(jìn)行回顧性分析。生存期自治療開始之日起計算,用 SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù),累積生存率用 Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 放療反應(yīng) 主要為消化道反應(yīng),惡心、輕度嘔吐、乏力、食欲下降等,經(jīng)對癥處理后均能堅持到放療結(jié)束。白細(xì)胞減少 10例(Ⅰ級 6例、Ⅱ級 3例、Ⅲ級 1例)。4例出現(xiàn)放射性肝病(radiation induced liver disease,RILD),發(fā)生率為 11.4%,經(jīng)積極治療無效,均于放療后3個月內(nèi)死亡。

2.2 近期療效 放療 4周后評價近期療效。原發(fā)病灶完全緩解率為 8.6%(3/35),部分緩解率為 22.9%(8/35),無緩解率為 17.1%(6/35)。腫瘤緩解率為48.6%(17/35)。1、2、3年累積生存率分別為 37.14%、5.71%及 0,中位生存期 6個月。

3 討論

在肝細(xì)胞癌中,PVTT發(fā)生率為 34%～84%[3]。外科手術(shù)治療肝細(xì)胞癌伴 PVTT僅用于高選擇的患者,因為有一個潛在的術(shù)后肝衰竭和早期疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險;而肝動脈化療栓塞(TACE)對肝細(xì)胞癌伴 PVTT禁忌,因為有缺血性肝損傷的風(fēng)險;如果 PVTT患者有好的肝臟儲備或門靜脈主干周圍有側(cè)支循環(huán),TACE可以被安全使用[4]。

放射治療在肝細(xì)胞癌治療中不常使用。因為對全肝照射有一個低的耐受量。然而有報道肝臟耐受劑量明顯地取決于肝臟受照射的體積[5]。雖然全肝照射的耐受劑量低,但小體積的肝組織能耐受高劑量的照射而不會有嚴(yán)重的肝臟問題。Ishikura S等[6]的研究結(jié)果也證實部分肝照射是可行的,對肝細(xì)胞癌伴或未伴 PVTT患者顯示了有希望的反應(yīng)。

3DCRT允許臨床醫(yī)生提高腫瘤組織的照射量而將正常組織的照射量減到最小。例如,正常肝實質(zhì)、小腸和脊髓。然而,關(guān)于肝細(xì)胞癌伴 PVTT的患者放療還沒有一致的意見。Zeng ZC等[7]報道肝細(xì)胞癌伴PVTT患者放療后腫瘤緩解率為 45.5%,累積生存率優(yōu)于未放療組。本組資料腫瘤緩解率和 1、2、3年累積生存率、中位生存期均與文獻(xiàn)報道的一致[8,9]。

大多數(shù)準(zhǔn)備放療的肝癌患者已屬晚期,通常有基礎(chǔ)的肝臟疾病。臨床醫(yī)生不僅要考慮腫瘤的控制,還要考慮放療相關(guān)的疾病。Cheng JC等報道的 25例患者中,6例有 3級以上肝臟毒性,其中 4人死于肝衰竭。本組有4例出現(xiàn)放射性肝病,發(fā)生率為 11.4%。因此,對有基礎(chǔ)肝臟疾病的肝癌患者在制定放療計劃時要綜合評價肝功能。

[1]梁海期.肝動脈栓塞化療聯(lián)合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓 23例效果分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(50):54-56.

[2]殷蔚伯,谷酰之.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.

[3]Fong Y,Sun RL,JarnaginW,etal.An analusisof 412 cases ofhepatocellular carcinoma at a western center[J].Ann Surg,1999,229(6):790-799.

[4]Lee HS,Kim JS,Choi IJ,et al.Thesafety and efficacyof transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma and main portal vein obstruction.A prospective controlled study[J].Cancer,1997,79(11):2087-2094.

[5]Lawrence TS,Ten Haken RK,Kessler ML,etal.The use of 3-D dose volume analysis to predict radiation hepatitis[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,1992,23(2):781-788.

[6]Ishikura S,Ogino T,Furuse J,etal.Radiotherapy after transcatheter arterial chemoembolization for patientswith hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus[J].Am JClin Oncol,2002,25(2):189-193.

[7]Zeng ZC,Fan J,Tang ZY,et al.A comparison of treatment combinations with and without radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tumor thrombus[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2005,61(2):432-443.

[8]Huang YJ,Hsu HC,Wang CY.The treatment responses in cases of radiation therapy to portal vein thrombosis in advanced hepatocellular carcinoma[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2009,73(4):1155-1163.

[9]Dae YK,Won P,DoHL,etal.Three-Dimensional conformal Radiotherapy for portal vein thrombosis of hepatocellular carcinoma[J].Cancer,2005,130(11):2419-2426.