周 江,羅世林,張仕國

ZHOU Jiang,LUO Shi-lin,ZHANG Shi-guo

(四川省巴中市中心醫(yī)院 a.呼吸內(nèi)科,b.重癥醫(yī)學(xué)科,四川巴中 66000)

包裹性胸腔積液為胸腔積液的特殊類型,病因復(fù)雜,容易誤診。我院 2003～2008年共收治包裹性胸腔積液 42例,現(xiàn)對其病因及預(yù)防治療措施分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年我院收治胸腔積液患者 156例,其中包裹性胸積液 42例,占 26.9%。全部病例均經(jīng) X射線胸片及 B超檢查確診。42例患者中男34例,女 8例,年齡 19～89歲,平均年齡(43±12)歲;臨床表現(xiàn)各異,胸痛、咳嗽 32例(76.2%),發(fā)熱 25(59.5%),胸悶、氣促 27例 (64.3%),咯血 2例(4.8%)。

1.2 分析方法 回顧性分析 42例包裹性胸腔積液病因與胸水積液指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 病因與年齡分布 見表 1。

2.2 輔助檢查結(jié)果 42例患者經(jīng) X射線胸片或 CT檢查示包裹性積液呈圓形、梭形陰影,B超檢查呈多處分隔不同回聲表現(xiàn)。積液發(fā)生于右側(cè)者 22例(52.3%),左側(cè) 17例(40.5%),雙側(cè) 3例(7.2%)。根據(jù)病情需要選擇胸腔積液 TB.B涂片與培養(yǎng)、胸腔積液和(或)血清癌胚抗原(CEA)、腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、脫落細(xì)胞以及胸膜活檢組織學(xué)檢查,最終診斷結(jié)核性胸水 22例,惡性胸水 12例,其診斷結(jié)果見表 2。

表1 42例包裹性胸積液的病因與年齡分布 (n)

表2 22例結(jié)核性胸水和 12例惡性胸水診斷結(jié)果 (n)

2.3 治療與預(yù)后 40例采用超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治療好轉(zhuǎn),2例經(jīng)胸腔鏡治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

包裹性胸腔積液的形成是由于胸膜在炎癥刺激下,大量纖維蛋白不斷滲出、沉著,形成纖維硬結(jié),并使胸膜逐漸出現(xiàn)增厚、粘連;或產(chǎn)生無菌性胸腔積液,蛋白性物質(zhì)和細(xì)胞碎屑在胸腔積聚,并黏附于胸膜表面,逐漸出現(xiàn)分隔和包裹。Henke CA等認(rèn)為炎癥引起無菌性胸液蛋白性物質(zhì)和細(xì)胞碎屑在胸腔內(nèi)積聚,纖維蛋白粘附于受累的胸膜表面,可迅速出現(xiàn)分隔、包裹,致使引流不暢[1]。當(dāng)然,包裹的形成也與病程較長、反復(fù)多次穿刺抽液有關(guān)。臨床包裹性積液的檢查主要是結(jié)核性和惡性積液的鑒別。本組資料顯示包裹性胸腔積液主要以結(jié)核性和惡性胸腔積液為主,分別為 22例(52.38%)和 12例 (28.57%);＜30歲者以結(jié)核性為主,占85.71%,＞60歲者以惡性胸腔積液為主,占 63.64%。李靜等以胸液 CEA＞15μg/L為診斷限,惡性胸水的敏感性、特異性和正確診斷率均為 75%以上;以胸水/血清 CEA比值 ＞1.5為診斷限,則敏感性為 93.5%,特異性為 93.3%,正確診斷率為 93.5%[2]。本組患者生化指標(biāo)中具有高度差異性的指標(biāo)是胸腔積液 CEA,可能與患者構(gòu)成與檢查時(shí)間有關(guān)。胸腔積液病因多而復(fù)雜,其診斷不但要分析胸腔積液的檢驗(yàn)結(jié)果,還要密切結(jié)合病史,有時(shí)還需排除其他影響結(jié)果的不利因素,避免主觀判斷,警惕少見原因如外傷所致包裹性胸腔積液,警惕少見疾病誤診為包裹性胸腔積液,如洪琛報(bào)道4例外傷后包裹性胸腔積液誤診為延后性膈疝,梁海龍報(bào)道 1例突入胸腔畸胎瘤誤診為包裹性胸腔積液,最終通過手術(shù)及病理明確診斷為畸胎瘤[3,4]。詳細(xì)的病史詢問和必要的輔助檢查與隨訪可避免誤診。

早治療,及時(shí)胸腔穿刺抽液,適當(dāng)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素能夠有效避免包裹性胸腔積液形成。張濤等認(rèn)為[5],對于難治性惡性胸腔積液,采取中心靜脈導(dǎo)管置管引流,注射諾卡氏霉菌酸、阿拉伯半乳聚糖和粘肽(商品名:胞必佳)后 6小時(shí),再次引流放盡胸水,再次注藥,并循環(huán)反復(fù)至胸水控制,是治療難治性胸腔積液,并避免包裹性積液的有效方法。目前認(rèn)為超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶[6]、胸腔內(nèi)注射尿激酶[7]、內(nèi)科胸腔鏡[8]、肝素鈉聯(lián)合地塞米松治療[9]結(jié)核性包裹性胸腔積液是安全可靠的。對于惡性包裹性胸腔積液,閉式引流聯(lián)合尿激酶及黏連劑治療[10]安全有效。

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