伍靖武,謝岳云,鮑忠平,田秀榮,肖 華,賀梅英,王鴻智

(解放軍181醫(yī)院腫瘤診療中心,廣西桂林541002)

膽道支架聯(lián)合經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療膽管惡性梗阻性黃疸26例臨床觀察

伍靖武,謝岳云,鮑忠平,田秀榮,肖 華,賀梅英,王鴻智

(解放軍181醫(yī)院腫瘤診療中心,廣西桂林541002)

目的探討B(tài)超導(dǎo)向經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(Percutaneous transhepatic cholangialdrainage,PTCD)術(shù)后支架置入聯(lián)合125I粒子植入治療膽管惡性梗阻的臨床價(jià)值。方法26例膽管惡性梗阻患者運(yùn)用B超導(dǎo)向PTCD膽道支架植入后,運(yùn)用超聲導(dǎo)向經(jīng)皮經(jīng)肝按照治療計(jì)劃系統(tǒng)(TreatmentP lan System,TPS)進(jìn)行125I粒子植入。結(jié)果26例患者超聲導(dǎo)向穿刺置管均一次性完成,引流通暢,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生;支架開(kāi)通時(shí)間2～13個(gè)月;術(shù)后血清總膽紅素(TBI L)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均顯著下降(P＜0.01),18例顯效,8例有效;4個(gè)月無(wú)局部進(jìn)展生存率為73.1%,10個(gè)月無(wú)局部進(jìn)展生存率為0;生存期2～26個(gè)月。結(jié)論膽道支架聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝125I粒子植入治療膽管惡性梗阻是一種安全有效的治療方法。

惡性腫瘤;膽道梗阻;125I粒子;膽道支架;經(jīng)皮肝膽道引流術(shù);惡性梗阻性黃疸

惡性腫瘤引起的膽道梗阻在臨床上較常見(jiàn),多進(jìn)行外科手術(shù)治療。膽道支架植入術(shù)是目前治療不能手術(shù)的惡性梗阻性黃疸首選姑息治療方法之一[1]。低能125I粒子通過(guò)外科術(shù)中和介入途徑,特別是運(yùn)用超聲導(dǎo)向植入治療惡性腫瘤在臨床已經(jīng)廣泛運(yùn)用[2～5]。我院2004年6月至2008年6月運(yùn)用膽道支架聯(lián)合經(jīng)皮穿刺經(jīng)肝途徑125I粒子植入治療惡性腫瘤引起的膽道梗阻患者26例,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26例患者由病理診斷為消化道惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤引起的膽管梗阻。其中男19例,女7例,年齡42～73歲,中位年齡55歲,之前均未接受過(guò)膽道支架及放射治療,排除嚴(yán)重的心肺疾病。在介入治療前均進(jìn)行B超、CT或MRI及經(jīng)皮穿刺膽道造影等影像學(xué)檢查,明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位,其中胰頭癌7例,肝門(mén)區(qū)膽管癌17例,胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病灶致膽道梗阻2例,腫瘤直徑3～6 cm,平均(4.25±0.89)cm。所有患者均有皮膚鞏膜黃染;血清總膽紅素(TBIL)116.5～652.8 μ mol/L,以直接膽紅素升高為主;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)均升高,為80.5～160.8 I U/L。治療前均簽置管及粒子植入知情同意書(shū)。

1.2 治療方法①器械:經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)套管針、Terumo超滑導(dǎo)絲、Amplatz超硬導(dǎo)絲、5F Cobra或獵人頭造影導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管等,引流管和膽道支架由南京微創(chuàng)醫(yī)療器械公司提供,支架長(zhǎng)度為6～10 cm,支架直徑通常選用8～10mm;125I放射性粒子由上?？菩拦咎峁?活度2.96×107Bq/粒,半衰期59.6天,組織穿透能力1.7 c m。粒子植入治療計(jì)劃系統(tǒng)(Trea-tment plan system,TPS)由珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)(型號(hào)HGGR-2000)。穿刺針運(yùn)用18G粒子植入針。②植入方法:125I粒子設(shè)計(jì)單平面計(jì)劃時(shí)處方劑量一般為60 Gy,參考點(diǎn)選擇在靶區(qū)周界處5mm,定義90%等劑量曲線為參考點(diǎn)劑量;使90%的靶體積接受90%的處方劑量,周?chē)＜捌鞴偎邮艿膭┝吭谡Ｄ褪芊秶鷥?nèi),用劑量體積直方圖評(píng)估合格后,決定治療計(jì)劃?；颊咝g(shù)前行B超、CT或MRI及經(jīng)皮穿刺膽道造影等影像學(xué)檢查了解梗阻部位、擴(kuò)張膽管分布范圍及腫塊大小、位置等,排除大量腹水、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)禁忌證后,運(yùn)用B超導(dǎo)向PTCD;PTCD術(shù)后3天進(jìn)行膽道造影,根據(jù)造影表現(xiàn)和CT/MR等資料,確定支架的長(zhǎng)度和直徑,在DSA導(dǎo)向下順利植入支架;對(duì)支架擴(kuò)張不全的患者(支架擴(kuò)張＜50%)運(yùn)用球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張;支架置入術(shù)7天后運(yùn)用B超導(dǎo)向在腫瘤區(qū)植入125I粒子,根據(jù)TPS制定計(jì)劃,結(jié)合超聲圖像綜合分析,將粒子植入針在腫塊表面中心點(diǎn)穿入,深度至針尖距腫塊遠(yuǎn)端邊緣10 mm左右植入一枚粒子,每次退針10mm再種植一枚粒子,粒子按治療計(jì)劃多點(diǎn)植入。當(dāng)穿刺針退至腫塊表面時(shí),改變穿刺角度約20～30度,再次將粒子植入針穿入腫塊遠(yuǎn)端邊緣,如此重復(fù)呈扇形穿刺完成一掃查層面穿刺布針。退出穿刺針,按照體表標(biāo)記下移穿刺點(diǎn)至另一掃查層面,呈扇形穿刺重復(fù)上述穿刺步驟。按照布針順序逐一進(jìn)行粒子植入,直至粒子在腫塊內(nèi)較均勻分布。粒子植入結(jié)束后,常規(guī)超聲復(fù)查腫塊周?chē)袩o(wú)積液,了解粒子有無(wú)移位,粒子分布是否均勻以及有無(wú)盲區(qū),如有漏植,給予補(bǔ)植[6,7]。粒子植入24小時(shí)后行CT平掃復(fù)查,進(jìn)一步了解粒子分布情況,運(yùn)用TPS驗(yàn)證粒子植入情況。肝門(mén)區(qū)膽管癌引起的膽道梗阻膽道支架聯(lián)合放射性粒子治療如圖1所示。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2~5]①根據(jù)術(shù)后2周至1個(gè)月TBIL和ALT等生化指標(biāo)評(píng)價(jià)判斷療效。顯效:TBIL＜34.2 μmol/L,黃疸消退,ALT＜40 I U/L;有效:介入后TBIL及ALT＜介入前的1/2,但TBIL＞34.2 μmol/L,ALT＞40 I U/L;無(wú)效:未達(dá)到以上任何標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②根據(jù)WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷腫瘤治療效果。完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤縮小,相互垂直的腫瘤最大直徑乘積比治療前減少≥50%;無(wú)變化(NC):乘積比治療前減少＜50%或增大＜25%;進(jìn)展(PD):乘積比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。③膽道支架置入成功標(biāo)志為:梗阻部位支架固定,引流通暢;放射性粒子植入成功標(biāo)志:符合治療前TPS計(jì)劃劑量體積直方圖,使90%的靶體積接受90%的處方劑量,周?chē)＜捌鞴偎邮艿膭┝吭谡Ｄ褪芊秶鷥?nèi)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后配對(duì)資料的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),Kaplan-M eier法對(duì)總生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4例術(shù)后復(fù)發(fā)梗阻性黃疸進(jìn)行兩次支架置入,1例進(jìn)行三次膽道支架植入。術(shù)后采取定期影像隨訪和電話隨訪方法,末次隨訪時(shí)間為2009年6月,隨訪為100%。存活患者中位隨訪時(shí)間13個(gè)月(2～26個(gè)月)。

2.1 膽道梗阻及支架擴(kuò)張情況26例患者超聲導(dǎo)向穿刺置管一次性完成,引流通暢,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。引流術(shù)后3天進(jìn)行膽道造影,有18例患者膽總管完全梗阻,8例患者見(jiàn)膽總管不完全性梗阻,呈線樣狹窄。左右肝管分叉部梗阻17例,膽總管中、下段梗阻9例。26例膽道支架植入成功,植入術(shù)后8例患者支架完全擴(kuò)張,擴(kuò)張率30.8%;18例患者運(yùn)用血管球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張術(shù)后12例患者支架完全擴(kuò)張,6例患者狹窄程度低于25%。

2.2 放射性粒子補(bǔ)植率26例患者B超導(dǎo)向下進(jìn)行125I粒子植入,22例患者經(jīng)CT復(fù)查行TPS驗(yàn)證時(shí),達(dá)到劑量體積直方圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);4例患者經(jīng)CT復(fù)查行TPS驗(yàn)證時(shí),顯示90%等劑量曲線未達(dá)到劑量體積直方圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),在CT導(dǎo)向下進(jìn)行125I粒子補(bǔ)植,補(bǔ)植率為15.4%(4/26)。

2.3 臨床療效術(shù)后TBIL及ALT等顯著下降;顯效18例,有效8例,總有效率100%。TBIL及ALT前后比較均有顯著差異(P＜0.01),詳見(jiàn)表1。隨訪支架平均開(kāi)通(10±2.48)個(gè)月(2～26個(gè)月)。

表1 治療前后ALT及TBIL值變化

2.4 總體生存率和無(wú)局部進(jìn)展生存率治療前腫瘤最大徑(4.2±0.89)c m,治療后腫瘤最大徑(2.25±0.82)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.391,P＜0.01);CR 0例,PR 23例,NC 2例,PD 1例;4個(gè)月無(wú)局部進(jìn)展生存率為73.1%,10個(gè)月無(wú)局部進(jìn)展生存率為0%;1年生存率76.9%,2年生存率15.4%;生存期2～26個(gè)月。7例患者膽道支架和125I粒子聯(lián)合植入術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)膽道梗阻,其中4例患者通過(guò)再次植入支架后緩解;3例患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝臟和腹膜后多部位轉(zhuǎn)移并大量腹水;1例患者進(jìn)行3次膽道支架植入和粒子植入生存期超過(guò)2年時(shí)間。

2.5 不良反應(yīng)由于部分患者膽管梗阻明顯,膽道支架植入后擴(kuò)張不全,需要進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張,擴(kuò)張術(shù)中6例患者感覺(jué)疼痛明顯;5例患者術(shù)中和術(shù)后有畏寒癥狀,對(duì)癥處理后緩解;粒子植入術(shù)后15例患者出現(xiàn)穿刺處疼痛不適,未見(jiàn)腸管穿孔、膽道感染、肝臟大出血、胸膜腔損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

目前治療膽道惡性梗阻包括外科手術(shù)和介入引流兩大類(lèi)方法,介入包括運(yùn)用X射線或B超導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺或運(yùn)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行鼻膽管引流術(shù)。對(duì)不能根治性切除的腫瘤、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、無(wú)明顯的肝腎等重要臟器功能障礙的患者,應(yīng)該積極的進(jìn)行體內(nèi)引流和支架植入[10]。超聲導(dǎo)向經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、便捷、并發(fā)癥少、損傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)[10],可以避免穿刺置管路徑上損傷血管結(jié)構(gòu),避免穿刺引起膈胸膜腔和膈肌損傷,穿刺置管入路選擇與膽管夾角較小的路徑,避免夾角太大難以植入引流管和支架,病變累及肝門(mén)時(shí)選擇肝表面積大的肝葉進(jìn)行穿刺。本組患者通過(guò)超聲導(dǎo)向一次性穿刺置管成功,操作快速、順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

植入粒子時(shí),動(dòng)作要輕柔,由于氣體影響超聲探查,避免氣體通過(guò)針道進(jìn)入腫瘤區(qū)影響操作。粒子植入24小時(shí)后CT平掃復(fù)查,進(jìn)一步了解粒子分布情況。本組22例患者植入術(shù)后CT復(fù)查并運(yùn)用TPS驗(yàn)證粒子分布達(dá)到計(jì)劃要求,4例患者發(fā)現(xiàn)冷區(qū),運(yùn)用CT導(dǎo)向進(jìn)行補(bǔ)植。局部晚期、不能手術(shù)切除的胰腺腫瘤等,多采用外放療聯(lián)合或單獨(dú)使用健擇解除梗阻性黃疸,存在對(duì)正常器管放射性損傷及全身毒副反應(yīng)重的特點(diǎn)[11]。支架植入狹窄膽道后,能快速解除膽道梗阻,恢復(fù)膽汁生理性排放,恢復(fù)患者肝臟功能,是非手術(shù)治療膽道惡性梗阻的首選方法。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者運(yùn)用支架植入解除膽道惡性梗阻后,結(jié)合體外放射對(duì)病灶進(jìn)行治療,取得了一定的療效[12,13]。支架植入后患者進(jìn)行外照射治療時(shí)住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),部分患者外照射治療引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,不能達(dá)到根治性放療的目的。

現(xiàn)在近距離放射治療多采用PTCD途徑植入放射源192Ir進(jìn)行腔內(nèi)照射,它是近距離放射治療的一種方法,與外照射治療比較有治療距離短,對(duì)毗鄰正常組織損傷小,消退局部腫瘤較快,對(duì)全身影響小等優(yōu)點(diǎn)[14～16],但是該技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,對(duì)周?chē)巳汉凸ぷ魅藛T防護(hù)要求高,難以廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)有報(bào)道膽道支架聯(lián)合放射性125I粒子腔內(nèi)照射治療膽道惡性梗阻的方法[17],臨床初步效果滿意,但根據(jù)125I粒子物理特性對(duì)腫塊直徑大于20 mm以上的腫瘤治療是有限的,對(duì)非包繞膽管生長(zhǎng)的腫瘤療效需要進(jìn)一步觀察。本組患者運(yùn)用B超實(shí)時(shí)導(dǎo)向?qū)?25I粒子按照治療計(jì)劃要求植入瘤體內(nèi),達(dá)到了近距離治療的目的,具有很好的適形性,通過(guò)術(shù)后觀察和隨訪無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。4例患者由于穿刺路徑避讓血管等結(jié)構(gòu)要貫穿支架,超聲導(dǎo)向穿刺則存在盲區(qū),術(shù)后復(fù)查顯示放射性粒子分布缺如區(qū),運(yùn)用CT導(dǎo)向改變穿刺路徑進(jìn)行補(bǔ)植,術(shù)后運(yùn)用TPS驗(yàn)證達(dá)到了治療計(jì)劃要求。由于本組治療患者例數(shù)有限,超聲導(dǎo)向穿刺和植入技術(shù)值得進(jìn)一步研究并推廣運(yùn)用。

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Treatment the bile ductmalignant obstructive jaundice by biliary tract stentand percuta-neouspuncture125I particle implantation

WU Jing-wu,XIE Yue-yun,PAO Zhong-ping,TIAN Xiu-rong,XIAO H ua,HE M ei-ying,WANGH ong-zhi(The treatment center of PLA 181 hospital,Guilin 541002,China)

WANGH ong-zhi

ObjectiveTo explore the clinicalvalue for treat ment of the bile ductmalignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangialdrainage(PTCD)with biliary tract stent and125I particle i mplantation guided by ultrasound.M ethods26 cases bile ductmalignant obstructive jaundice patientswere treated w ith PTCD guided by B type ultrasound.The biliary tract stentswere placed post-operation of drainage and then percutaneous puncture i mplantation the125I particle according to the treatment plan syste m(TPS)by ultrasound guidance.ResultsNo co mplication happened in percutaneous transhepatic puncture and biliary tract stent i mplantation.The tent open ti me was between 2～13 months.The serum total bilirubin(TBIL)and lacta m ine amino transfering enzy me(ALT)decreased after operation(P＜0.01).18 patientshadmarkedly effect,eightpatients had effect,The survival rate ofno partly advancement in fourmonthswas 73.1%,The survival rate of no partly advancement in tenmonthswas0.The survivalperiod was 2～26months.ConclusionBiliary stentcombining percutaneous125I part-i cle i mplantation for malignant biliary obstruction is a safe and effective treat ment.

Tumor;Obstruction of biliary tract;125Iseeds;Biliary tract stent;PTCD;M alignant obstructive jaundice

R730.5;R575.7

A

1672-6170(2010)04-0052-04

2010-03-21;

2010-04-16)

王鴻智