孫淑君

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南新鄉(xiāng) 453000）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種對心血管系統(tǒng)影響最大的睡眠期疾病[1]。由于患者睡眠時發(fā)生低氧及高碳酸血癥，可引發(fā)全身多系統(tǒng)和器官的漸進(jìn)性損害。睡眠懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）已經(jīng)成為外科治療OSAS的主要方法之一。該術(shù)式切除肥大的腭扁桃體、部分肥厚軟腭組織、多余的咽側(cè)壁軟組織及懸雍垂，擴(kuò)大咽腔，從而解除了患者腭后平面的阻塞。我科2006年11月～2009年1月采用懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)治療53例OSAS患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組符合2002年杭州會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的53例OSAS患者中，男47例，女6例；年齡39～66歲，平均48.5歲；病程2～24年。患者主要體征為肥胖體型，頸短而粗，懸雍垂肥大、下垂，腭弓淺下，舌根肥厚，軟腭下沉，咽腔狹小，舌后氣道狹窄。均表現(xiàn)為張口呼吸、呼吸暫停、打鼾、交替性或持續(xù)性鼻塞，伴以膿涕、疲倦、喘息、嗜睡、驚醒、窒息、無效睡眠、頭痛及鼻出血等癥狀。行常規(guī)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG），睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為13～60，平均29.4。最低血氧飽和度（SaO2）為 44%～87%，平均 68.2%。 其中，輕度（550，最低 SaO2≤79%）6 例。

1.2 治療方法

所有患者均在表面麻醉加局部麻醉下行懸雍垂腭咽成形術(shù)。術(shù)前肌注阿托品，采用血氧飽和度監(jiān)測及多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)。患者取坐位，2%地卡因噴咽部行3次表面麻醉，1%利多卡因30 ml加3滴0.1%腎上腺素溶液行雙側(cè)舌腭弓、咽腭弓及部分軟腭浸潤麻醉。先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)后填塞通氣硅膠管。常規(guī)剝離法切除雙側(cè)扁桃體后再行懸雍垂腭咽成形術(shù)。于懸雍垂兩側(cè)設(shè)計近倒“U”形切口，切開軟腭黏膜，鈍性分離并切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌以及懸雍垂肌肉，剪開軟腭鼻咽側(cè)黏膜，用3-0或4-0羊腸線或普通手術(shù)線對位縫合懸雍垂創(chuàng)面黏膜、扁桃體窩處黏膜及軟腭處黏膜。術(shù)后采用止血綾和膨脹海綿填塞鼻腔，靜脈注射止血藥3～5 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效按2002年杭州會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]評定，顯效：呼吸暫停、打鼾等癥狀消失或基本消失，AHI下降40；有效：呼吸暫停、打鼾等癥狀明顯減輕，AHI下降20～40；無效：呼吸暫停減輕不明顯或加重，AHI下降低于20。

2 結(jié)果

本組53例OSAS患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、出血、喉水腫及腭咽關(guān)閉不合等并發(fā)癥。治療6個月后復(fù)查PSG，AHI明顯下降，最低SaO2明顯升高，咽腔有效面積擴(kuò)大，懸雍垂萎縮至生理大小。PSG復(fù)查結(jié)果顯示，顯效23例（43.4%），有效25例（47.2%），無效5例（9.4%），總有效率為90.6%。 見表1。

表1 53例OSAS患者療效[n(%)]

3 討論

OSAS是一種常見的呼吸障礙疾病，與耳鼻喉科關(guān)系密切[1]。OSAS病因復(fù)雜，為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，提高療效，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評估，準(zhǔn)確判定阻塞平面及成因，依據(jù)阻塞部位、病情輕重及患者意愿選擇手術(shù)方法[3]。

據(jù)臨床觀察，OSAS的發(fā)生與上氣道阻塞密切相關(guān)[4]。OSAS上氣道阻塞往往是多平面的，主要是軟腭和舌根，且大部分有舌根肥厚[5]。因為OSAS上氣道狹窄最常見的部位為口咽部，即腭和扁桃體水平，多表現(xiàn)為雙側(cè)腭扁桃體肥大、軟腭和懸雍垂肥厚、松弛過長、咽側(cè)壁肥厚。研究表明，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚和懸雍垂過長會導(dǎo)致咽腔狹窄、鼻中隔偏曲以及中、下鼻甲肥大，解決口咽部阻塞的手術(shù)治療是重要環(huán)節(jié)，行扁桃體切除UPPP及鼻中隔矯正術(shù)治療OSAS可達(dá)到滿意的療效[6]。本組53例OSAS患者治療6個月后復(fù)查PSG，AHI明顯下降，最低SaO2明顯升高，咽腔有效面積擴(kuò)大，懸雍垂萎縮至生理大小?？傆行蕿?0.6%。

鼻中隔矯正術(shù)后在表面麻醉加局部麻醉下行UPPP，使鼻腔插管更方便，避免了因插管引發(fā)的鼻出血，有利于麻醉安全。鼻中隔矯正術(shù)屬于功能性手術(shù)，手術(shù)在黏骨膜囊袋內(nèi)操作，損傷小，出血量小，恢復(fù)快，去除鼻腔的阻塞因素而不破壞鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)。UPPP于1981年由Fujitu首次提出，該術(shù)式有一定的安全性，成功率相對較高，并發(fā)癥少功能損害率低。本組所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、出血、喉水腫及腭咽關(guān)閉不合等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均未發(fā)生萎縮性鼻炎、鼻腔干燥、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

總之，UPPP聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)治療OSAS，只要嚴(yán)格把握UPPP的手術(shù)適應(yīng)證，該術(shù)式具有相對創(chuàng)傷小、治療效果好、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:172-173.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404.

[3]韓德民,葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,12(10):611-613.

[4]陳光輝,劉玲玲,王士雯,等.睡眠呼吸暫停綜合征與心腦血管疾病的相關(guān)性研究[J].中國臨床康復(fù),2004,8(6):1039-1041.

[5]曾勇,王躍建,陳偉雄,等.懸雍垂腭咽成形加舌根射頻消融聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(2):95-99.

[6]王新國,肖君,劉昕.影響懸雍垂腭咽成形術(shù)療效的因素分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(18):35-36.