劉秀珠

（廣州市第十二人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室，廣東廣州 510620）

病案首頁是患者住院后診斷與治療的總結(jié)，也是進行微機管理病案醫(yī)療統(tǒng)計的原始資料和依據(jù)[1]。首頁質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映出病案信息的質(zhì)量，它關(guān)系到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性及病案資料的客觀真實性，它對臨床研究、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療付款等方面具有重要作用。由于個別醫(yī)師法律意識淡薄，重技術(shù)、輕文書，隨意性很大，造成病案記錄的某些內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確，甚至失實，從而使得這些病案在醫(yī)療評價、信息交流、法律效力方面失去了應(yīng)有的價值。為了保證醫(yī)療安全，規(guī)范病案首頁書寫，提高病案首頁質(zhì)量，現(xiàn)對我院 2008年6月～2009年6月終末歸檔的5624份病案首頁質(zhì)控檢查，對病案首頁存在的問題進行分析并提出相關(guān)對策，總結(jié)如下：

1 資料與方法

2008年6月～2009年6月我院終末歸檔質(zhì)控檢查病案首頁共5264份，按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)進行首頁質(zhì)量分析。

2 結(jié)果

5624病例中，無缺陷病案4780份，占85%;有缺陷病案844份，占15%。按首頁質(zhì)量問題分4部分統(tǒng)計：①微欄部分項目漏填，錯填病案143份，占17%;②患者基本信息部分項目漏填，錯填病案295份，占35%;③醫(yī)療信息部分項目漏填，錯填病案354份，占42%;④經(jīng)費信息部分項目漏填，錯填病案52份，占6%。見表1。

表1 各住院科室出院病歷歸檔情況匯總表（份）

3 討論

3.1 缺陷問題分析

3.1.1 頁面書寫不規(guī)范，例如性別填寫的正確方法是在□內(nèi)寫“1”或“2”，而個別醫(yī)師就直接在□內(nèi)“打勾”。字跡潦草，墨色不一涂改等都給錄入工作帶來麻煩，直接影響病案質(zhì)量。

3.1.2 住院號、姓名填寫不正確，錯用諧音，例如把“王艷芳”寫成“王燕芳”，直接影響病案歸檔與查找。身份證與年齡填寫不吻合，單位、住址、郵編、電話號碼填寫不詳，不準(zhǔn)確，導(dǎo)致今后醫(yī)院的隨訪工作帶來困難。

3.1.3 由于個別醫(yī)師責(zé)任心不強，經(jīng)常犯一些低級錯誤，事實是男性患者卻填寫“女性”；患者是學(xué)生12歲，婚姻狀況欄填寫“已婚”；夫妻關(guān)系寫成“父妻”關(guān)系。

3.1.4 實際住院天數(shù)出錯，入院與出院日計為2 d，導(dǎo)致出院者占用床日數(shù)統(tǒng)計錯誤。

3.1.5 疾病填寫不正確：①不使用合并診斷，如把“高血壓性心臟病”的診斷拆分為“高血壓Ⅰ級”和“心功能Ⅱ級”兩個診斷；②主次診斷選擇錯誤，如G1P1宮內(nèi)妊娠39周LOA剖宮產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，一足月成熟女活嬰3個診斷，許多醫(yī)生把“G1P1宮內(nèi)妊娠39周LOA剖宮產(chǎn)”作為主要診斷，正確的應(yīng)選擇“胎兒窘迫”作為主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病[2]。隨著醫(yī)療保險的規(guī)范化，以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫(yī)保住院患者費用的主要支付方式。主要診斷所做的單病種醫(yī)療費用之間差別很大，而疾病診斷填寫正確與否直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，所以正確選擇主要診斷尤其重要[3]。

3.1.6 出院、轉(zhuǎn)歸情況漏填、錯填。如惡性腫瘤放、化療有效的即選擇“治愈”或“好轉(zhuǎn)”，而大多數(shù)醫(yī)師選擇“其他”，這在一定程度上影響了治愈率、好轉(zhuǎn)率。

3.1.7 損傷和中毒的外部原因籠統(tǒng)填寫 “車禍”、“跌倒”、“中毒”等模糊字眼，沒有具體寫出受傷或中毒原因。編碼員要花費更多的時間來細(xì)讀病案內(nèi)容才能作出正確編碼，大大影響了工作效率。

3.1.8 病理診斷漏填。

3.1.9 醫(yī)院感染名稱漏填，嚴(yán)重影響了院內(nèi)感染計算，不能正確反映院內(nèi)感染情況.

3.1.10 手術(shù)、操作名稱漏填或手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，個別醫(yī)師將手術(shù)切口、等級、愈合類別填寫錯誤，導(dǎo)致無菌手術(shù)甲級愈合率和感染率統(tǒng)計數(shù)據(jù)不真實。

3.1.11 診斷符合情況判斷不客觀，有些醫(yī)師不管診斷是否符合，全部判斷為符合，影響了診斷符合率，不能客觀反映醫(yī)院的診斷水平。

3.1.12 首頁無上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、主任、護長簽名，結(jié)果是質(zhì)控不到位，首頁欠完整、準(zhǔn)確，嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量，使原來的病案失去參考的價值。

3.2 對策

3.2.1 加強防范醫(yī)療風(fēng)險教育，增強醫(yī)務(wù)人員的法律維權(quán)意識，保證病案內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、完整；定期對醫(yī)務(wù)人員進行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律、法規(guī)培訓(xùn)；不斷強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，讓每一位醫(yī)務(wù)人員從思想上認(rèn)識規(guī)范病案書寫的重要性。

3.2.2 強化病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，對新分配、進修、實習(xí)、輪科醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，經(jīng)考試合格后才有資格書寫病歷，進入臨床工作。臨床醫(yī)師要恪守病案書寫規(guī)范，層層嚴(yán)格把關(guān)，進行定期或不定期抽查各病區(qū)病歷。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床醫(yī)師及時改正，醫(yī)院應(yīng)把病歷質(zhì)控的重點放在病案形成的過程中，抓全程質(zhì)量管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。

3.2.3 病案統(tǒng)計室要嚴(yán)格把好病案首頁關(guān)，做到輸入計算機的數(shù)據(jù)、內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，確保病案統(tǒng)計工作，為臨床、醫(yī)療、科研服務(wù)。

3.2.4 定期舉辦病案質(zhì)量缺陷原因分析會，進行優(yōu)秀病案評比活動，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，實行“獎優(yōu)罰劣”的制度，促進規(guī)范書寫病歷的積極性，有效提高病案質(zhì)量。加強責(zé)任心，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確地書寫病歷是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。確保病案信息真實、準(zhǔn)確，以提高病案信息的利用價值。

3.2.5 院領(lǐng)導(dǎo)重視病案管理，建立以業(yè)務(wù)院長為1級，病案質(zhì)控為2級,主任、護長為3級的質(zhì)量管理體系。

[1]齊夢界,崔秋倪.正確填寫病案首頁及其重要意義[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2005,12(3):282.

[2]劉愛民.國際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:11-50.

[3]王小虹.轉(zhuǎn)科病案首頁主要診斷的選擇[J].中國病案,2008,9(8)：37.

[4]廣東省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范[S].2003.