王東輝

單純收縮期高血壓（ISH）是指只有收縮壓升高而不伴有舒張壓升高的一種高血壓狀態(tài)，是老年人高血壓中最常見的類型，約占50%。主要表現(xiàn)為收縮壓（SBP）和脈壓（PP）的升高，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中等的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)大量研究均提示脈壓（PP）是心腦血管疾病新的危險(xiǎn)因子。PP比收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）能更好地預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生[1,2]。因此，減少脈壓和控制血壓均具有重要的臨床意義。本文觀察64例老年高血壓患者經(jīng)氨氯地平和尼群地平治療2個(gè)月前后血壓及脈壓的變化。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)1997年中國(guó)血脂防治建議選取血清總膽固醇（TC）＜5.17mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.12mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.04mmol/L，三酰甘油（TG）＜1.69mmol/L的老年ISH患者，ISH的診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）建議標(biāo)準(zhǔn)即收縮壓（SBP）≥140mmHg和舒張壓（DBP）＜90mmHg。排除嚴(yán)重支氣管哮喘、糖尿病、心律失常、重度高血壓（SBP≥180mmHg）、繼發(fā)性高血壓、肝腎功能衰竭、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心功能衰竭、腦血管疾病、外周血管疾病、痛風(fēng)、高尿酸血癥、過量飲酒及有氨氯地平和阿托伐他汀禁忌者。勝利油田中心醫(yī)院住院及門診的老年高血壓病患者64例，均符合1999年WHO/ISH高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分成對(duì)照組、治療組。對(duì)照組16例，男性10例，女性6例，年齡60～80歲，平均年齡（72.3±16.2）歲；病程2個(gè)月～30年；治療組，男性11例，女性5例，年齡60～88歲，平均年齡（73.6±17.2）歲；病程1～32年。兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異，有可比性。以上病例排除繼發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭，未控制的糖尿病及嚴(yán)重的肝腎功能不全和腫瘤患者。

1.2 治療方法

所有患者：①先行降壓藥洗脫期1周（停降壓藥1周）；②低鹽低脂飲食；③腸溶阿司匹林75～150mg；④雙氫克脲噻12.5～25mg，1次/d。對(duì)照組：在上述基礎(chǔ)上加尼群地平10mg 2次/d或3次/d；治 療組：在上述基礎(chǔ)上加氨氯地平5mg，1次/d或2次/d，將血壓控制在140/90mmHg以下；用藥2個(gè)月前后測(cè)定血壓，并觀察用藥前后血、尿、肝腎功能、生化指標(biāo)。

1.3 血壓

專人專用血壓計(jì)，每天上午患者8:00～9:00安靜休息5～10min，取坐位專用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓儀，測(cè)右上臂動(dòng)脈血壓，測(cè)量3次取其平均值記錄，并計(jì)算PP。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對(duì)照組對(duì)血壓的影響用藥2個(gè)月前后兩組對(duì)血壓的影響

見表1。

表1 治療組和對(duì)照組對(duì)血壓的影響

2.2 不良反應(yīng)

無(wú)因服藥過程中不能耐受而中途退出者，治療組發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)為8/64例次，其中頭暈，頭痛，面紅各1例次，踩腫2例次；對(duì)照組不良反應(yīng)的88例次，其中頭暈4例次，頭痛、面紅各3例次，踝腫4例次。

3 討 論

近10年來(lái)，國(guó)外的流行病學(xué)及臨床研究顯示，隨著脈壓（PP）升高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中的危險(xiǎn)性也隨之上升，PP能更可靠預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生。在Framingham研究中，任何≥120mmHg的SBP水平，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的危險(xiǎn)性隨著DBP的降低而升高，提示脈壓是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子，DBP或SDP預(yù)測(cè)CHD危險(xiǎn)性的作用均低于脈壓。SHEP試驗(yàn)研究表明，對(duì)于老年單純收縮期高血壓病患者，脈壓每升高10mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)性增加11%。因各種原因死亡的危險(xiǎn)性增加16%。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2435例不同類型高血壓與并發(fā)癥的關(guān)系，亦說(shuō)明了心腦血管事件多見于以收縮壓升高為主的高血壓患者。對(duì)于單純性收縮期高血壓或不對(duì)稱性血壓升高（脈壓增大）的患者，治療目標(biāo)是降低收縮壓而維持舒張壓不變，甚至升高舒張壓。許多臨床試驗(yàn)已證明降低收縮壓首選鈣離拮抗劑和利尿劑。氨氯地平1次/d用藥，患者服藥的依從性好，愿意接受，可使血壓24h相對(duì)穩(wěn)定。本結(jié)果也表明氨氯地平可以降低脈壓，并能減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

ISH患者SBP及PP升高的主要原因是隨著年齡的增大，動(dòng)脈壁彈力纖維減少，膠原纖維增加，鈣鹽沉積，動(dòng)脈壁重塑，大動(dòng)脈僵硬度逐漸增加、順應(yīng)性減退所致。有研究表明，SBP增高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中及終末期腎病呈連續(xù)性獨(dú)立相關(guān)，發(fā)生危險(xiǎn)以ISH最大[1]，所以治療ISH時(shí)，選擇性地降低SBP并縮小PP，則有可能改善血壓控制率，進(jìn)一步減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率[2]。

PP反映了血壓的搏動(dòng)成分，它由兩個(gè)主要部分組成，其一是心室的搏出量與大動(dòng)脈彈性的相互作用；其二是受脈搏和折返波的影響，隨年齡增長(zhǎng)，中心彈性動(dòng)脈的堅(jiān)硬程度增加，導(dǎo)致前進(jìn)和折返波的傳遞速度加快，以至返回波提早到達(dá)中心動(dòng)脈，而使中心動(dòng)脈收縮斯壓力增大。因此PP反映了大動(dòng)脈堅(jiān)硬程度，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3,4]。脈壓增加可導(dǎo)致動(dòng)脈血管更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙，加快腦血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；相對(duì)高的血壓可增大收縮期心室和腦負(fù)荷，這將促成心室肥厚，氨氯地平為一種新型鈣離子拮抗劑，可選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈以達(dá)到降壓作用，對(duì)血管及心肌作用強(qiáng)度約為100∶1，因此對(duì)心肌作用極小，不影響心臟的收縮和傳導(dǎo)，用以治療高血壓病療效明確，具有長(zhǎng)效，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)表明，氯氨地平較尼群地平降低患者血壓并縮小高血壓病患者的脈壓效果好，且耐受性好。

因此，我們認(rèn)為氨氯地平作為老年高血壓病的一線降壓藥，它不僅可以有效制血壓，而且具有降低脈壓，抗動(dòng)脈硬化的作用從而保護(hù)靶器官。

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