周衛(wèi)忠 林堅青 梁 元 岑多樣

胃潰瘍是最為常見的胃腸道疾病之一。胃潰瘍的治療方式主要分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療著眼于減少胃酸的分泌和增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)，手術(shù)治療則行手術(shù)做胃部分切除。其中，目前最常用的治療方式為內(nèi)科保守治療，然而內(nèi)科治療的療效和易復(fù)發(fā)性至今仍為亟待解決的問題。本文擬通過比較手術(shù)治療、保守治療兩種方式對胃潰瘍的治療效果、并發(fā)癥等的比較，探討各種方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為胃潰瘍的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2005年3月至2010年3月懷集縣人民醫(yī)院收治的400例胃潰瘍患者為觀察對象?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)鋇餐、胃鏡檢查等確診為胃潰瘍，潰瘍直徑3～22mm，潰瘍數(shù)目1～3個，處于活動期；②16～65歲；③內(nèi)科治療無效或者反復(fù)發(fā)作者；④患者知情同意，愿意合作者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①十二指腸潰瘍；②胃癌變；③嚴(yán)重并發(fā)癥者（如穿孔、出血、梗阻等）；④胃部手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重心肺功能不全及肝腎功能障礙；⑥非甾體類抗炎藥史及皮質(zhì)激素類藥物史；⑦妊娠及哺乳者；⑧年齡＜16歲或＞65歲者。

1.4 方法

將400例患者隨機(jī)分為手術(shù)治療組和內(nèi)科保守治療組。保守治療組采用常規(guī)內(nèi)科止血、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸等治療，療程6～8周。手術(shù)組按照不同的分型給予手術(shù)治療。對Ⅰ型胃潰瘍施以Billroth Ⅰ式遠(yuǎn)端胃部分切除；Ⅱ型胃潰瘍選擇遠(yuǎn)端胃大部切除，胃切除量應(yīng)＞65%，盡可能選用BillrothⅠ式胃切除術(shù)；Ⅲ型胃潰瘍選用Billroth Ⅰ式遠(yuǎn)端胃大部切除復(fù)冰凍切片活檢排除惡性潰瘍后按良性潰瘍術(shù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效

根據(jù)癥狀減輕程度及胃鏡檢查情況，我們制定如下評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀完全緩解，胃鏡檢查由原來的Ⅰ級、Ⅱ級轉(zhuǎn)為0級，或由Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級以下的；有效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡檢查由原來的Ⅱ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級，或由Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級；無效：癥狀減輕不明顯。胃鏡檢查由原來的等級保持不變。潰瘍復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物或手術(shù)治療潰瘍愈合者，在隨訪中重復(fù)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)原已愈合的潰瘍，再次發(fā)生潰瘍。

1.6 主要觀察指標(biāo)

兩組療效及臨床癥狀比較；以手術(shù)組術(shù)后6和l2個月為準(zhǔn)，對兩組患者進(jìn)行胃鏡隨訪，統(tǒng)計潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較，見表2。

表2 兩組潰瘍治療療效比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較，見表4。

表4 兩組胃潰瘍復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病之一，研究表明胃潰瘍的癌變率在2%左右[1]。胃潰瘍發(fā)病機(jī)制目前被多數(shù)學(xué)者所接受的理論是天平學(xué)說，即當(dāng)黏膜保護(hù)因子和攻擊因子處于平衡狀態(tài)時，黏膜是正常的；當(dāng)攻擊因子大于保護(hù)因子時，黏膜正常的防御功能被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)病理性改變[2]。胃潰瘍一般分為三型：Ⅰ型胃潰瘍最為多見；Ⅱ型胃潰瘍常伴十二指腸球部潰瘍；Ⅲ型胃潰瘍多位于幽門管或幽門前區(qū)[3]，我國胃潰瘍的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，更有甚者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；因此探尋合理的治療方式意義重大。

目前對胃潰瘍治療方法有內(nèi)科保守治療和外科治療兩種方法。關(guān)于胃潰瘍的內(nèi)科治療，自1976年H2受體拮抗劑問世后經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用，繼西米替丁之后，又相繼研究出雷尼替丁和法莫替丁，使?jié)?周愈合率達(dá)80%以上。近年來臨床應(yīng)用的H+-K+-ATP酶抑制劑，作用于壁細(xì)胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)，抑酸作用更強(qiáng)，胃潰瘍6周愈合率達(dá)97.7%[4]。而HP相關(guān)性潰瘍，不論其活動或靜止、初發(fā)或復(fù)發(fā)都必須進(jìn)行幽門螺旋桿菌的根除治療。但是GU內(nèi)科治療的復(fù)發(fā)率較高，與潰瘍的位置、大小和患者的年齡無關(guān)。1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，同時存在并發(fā)癥較多并有潛在癌變可能的缺點(diǎn)。很多學(xué)者傾向于早期及時的手術(shù)治療，手術(shù)方法多采取傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)，這種方法可以徹底清除病灶，降低并發(fā)癥的發(fā)生，然而，目前臨床上對胃潰瘍內(nèi)外科兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效看法尚未統(tǒng)一，因而對胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)證的掌握也有所不同。

目前外科治療主要包括[5]：Billroth Ⅰ式胃部分切除術(shù)（B-ⅠPG）；Billroth Ⅱ式胃部分切除（B-Ⅱ PG）；保留幽門胃切除術(shù)（PSG，Maki氏式）；高選迷切加潰瘍切除（HSV+E）；選擇性迷走神經(jīng)切斷或逃走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)（SGV、TV-P或V-P）等。B-ⅠPG 和B-ⅡPG使用于Ⅰ、Ⅱ潰瘍，而B-ⅠPG尤其適應(yīng)于Ⅰ型和Ⅱ型GU，B-IPG術(shù)后綜合證遠(yuǎn)較B-ⅡPG為少。PSG使用于Ⅰ型良性潰瘍，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故對PSG療效需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)和觀察。HSV+E使用于Ⅰ型潰瘍，但GU施行HSV困難程度較DU施行HSV高。大約50%的GU患者仍需手術(shù)治療，目前文獻(xiàn)支持采用連同潰瘍切除的B-ⅠPG。TV和SGV加引流術(shù)加潰瘍切除的效果差于前者。HSV治療Ⅱ型潰瘍，目前尚無充分證據(jù)證明其優(yōu)于B-ⅡPG。HSV治療Ⅰ型潰瘍因其復(fù)發(fā)率過高不宜采用。Ⅱ型和Ⅲ型潰瘍以BIPG加迷走神經(jīng)切斷效果最佳，亦可采用胃大部切除術(shù)。

本研究以內(nèi)科治療無效或者反復(fù)發(fā)作的胃潰瘍患者為研究對象，根據(jù)胃潰瘍分型，外科治療術(shù)式選擇應(yīng)盡可能符合生理功能，切除潰瘍以防漏診惡變，減少胃酸分泌、膽汁反流和胃潴留以減少或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。對Ⅰ型胃潰瘍施以Billroth Ⅰ式遠(yuǎn)端胃部分切除；Ⅱ型胃潰瘍選擇遠(yuǎn)端胃大部切除，胃切除量應(yīng)＞65%，盡可能選用Billroth Ⅰ式胃切除術(shù)；Ⅲ型胃潰瘍選用Billroth Ⅰ式遠(yuǎn)端胃大部切除復(fù)冰凍切片活檢排除惡性潰瘍后按良性潰瘍術(shù)。本研究證實(shí)，手術(shù)治療能夠提高胃潰瘍的治療效果，1年復(fù)發(fā)率也低于保守治療組。在觀察兩組治療的并發(fā)癥時我們發(fā)現(xiàn)，與保守組相比，手術(shù)治療組疼痛、腹脹、出血、穿孔、幽門梗阻發(fā)生率明顯降低，但感染的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），提示手術(shù)治療能降低大部分并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

總之，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)不同分型選擇不同術(shù)式，手術(shù)治療胃潰瘍能提高患者潰瘍治愈率，降低患者潰瘍復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]白東莉,呂新才,任學(xué)云,等.860例胃潰瘍胃鏡檢查分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,33(4):23-24.

[2]沈明.消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制、診斷、治療進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(19):1357-1360.

[3]陳道達(dá),張建平,柴開庭.胃潰瘍外科治療的術(shù)式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(1):12-13.

[4]馮麗英,姚希賢.中西醫(yī)結(jié)合療法對消化性潰瘍愈合及復(fù)發(fā)的雙旨對照研究[J].中華腹部疾病雜志,2004,3(3):164-166.

[5]王吉甫,胃潰瘍[J].普外臨床,1992,7(6):257-261.