劉志威

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞等)及其細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾患。其典型的臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽[1]?？人宰儺愋拖?cough variant asthma，CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[2]。由于CVA癥狀較少，臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)的檢查不能發(fā)現(xiàn)異常，所以易誤診而延誤治療。本文選擇2009年2月至2010年1月來廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院診治的60例CVA患者，采用霧化吸入低分子肝素鈣等治療措施，取得滿意效果，現(xiàn)將診治體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2010年1月在廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院治療的CVA患者60例。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會修訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率＞20%；③支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽[3]。隨機(jī)分為兩組：對照組和觀察組。對照組30例，男16例，女14例，年齡16～65歲，平均年齡（47.3±6.2）歲，病程1個月～2年；觀察組30例，男15例，女15例，年齡15～67歲，平均年齡（48.5±5.8）歲，病程1個月～3年。兩組的性別、年齡和病程等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性[3]。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診情況

病程最短1個月，最長3年。一年四季均有發(fā)病，但以冬季發(fā)病為多。所有病例以咳嗽為主要的臨床癥狀，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳60例(100% )，多以夜間和清晨咳嗽為主，咯痰少，無發(fā)熱。運(yùn)動后咳嗽加重13例(21.7%)，吸入冷空氣后咳嗽加重27例(45.0%)?？股刂委?周以上60例(100%)。肺部聽診呼吸音清晰49例(81.7%)，呼吸音粗糙或有少量哮鳴音12例(20.0%)。無過敏史55例(91.7%)，有過敏史5例(9.3%)[4]。誤診為急慢性支氣管炎36例，上呼吸道感染10例，慢性咽喉炎9例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核5例。60例均在確診前反復(fù)應(yīng)用2～4種抗生素及止咳藥物治療效果不佳[5]。

1.3 治療方法

對照組：給予舒利迭(丙酸氟替卡松/沙美特羅，葛蘭素公司生產(chǎn))250μg，2次/d吸入，咳嗽消失后繼續(xù)維持治療3個月后減量為250μg，1次/d吸入，3個月為一階梯[6]。每次吸藥后清水漱口，合并過敏性鼻炎者給予輔舒良噴鼻；舒弗美（茶堿緩釋片，廣州邁特興華制藥廠有限公司生產(chǎn)）0.2g，2次/d口服。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，霧化吸入低分子肝素鈣(山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))2 000IU+生理鹽水20mL霧化吸入，2次/d。療程2周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。①臨床療效:臨床控制：咳嗽癥狀消失；顯效：咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：咳嗽癥狀有好轉(zhuǎn)；無效：咳嗽癥狀無好轉(zhuǎn)或加重。②肺功能療效：顯效：FEV1或PEFR增值30%以上；好轉(zhuǎn)： FEV1或PEFR增值10%～30%；無效： FEV1或PEFR增值＜10%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以χ2處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后哮喘療效的比較

見表1。

表1 兩組患者哮喘療效的比較（例/%）

2.2 兩組患者治療后肺功能療效比較

見表2。

表2 兩組患者治療后肺功能療效比較（例/%）

3 討 論

CVA是由Irwin于1981年首次提出的概念，此后又有其他名稱如咳嗽型哮喘（cough-type asthma）、隱匿型哮喘（hidden asthma）。CVA是哮喘的一種潛在形式，僅表現(xiàn)長期頑固性干咳，尤以夜間為甚，無發(fā)作性呼吸困難，肺部聽診無哮鳴音，經(jīng)多種抗生素治療無效，支氣管舒張劑及腎上腺皮質(zhì)激素治療可使咳嗽癥狀緩解，故被稱為咳嗽變異型哮喘。由于其本質(zhì)是支氣管哮喘，基本病變?yōu)闅獾缆匝装Y，由變應(yīng)原或其他誘因所引起，所以治療上與支氣管哮喘的原則相同，首選藥為糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張劑[8]。

CVA的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相似，是一種包括嗜酸粒細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥CRD，也涉及到由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥過程，另外神經(jīng)源性氣道炎癥（主要由肺內(nèi)感覺神經(jīng)末梢C類纖維分泌的神經(jīng)肽類物質(zhì)介導(dǎo)）也參與CVA發(fā)病。CVA的另一個重要特征是氣道高反應(yīng)性，也會出現(xiàn)氣道重塑，表現(xiàn)為氣道上皮下層比正常人增厚約1.5倍，但增厚程度較典型哮喘輕[9]。

吸入療法可使吸入的藥物直接作用于呼吸道黏膜或黏膜下受體，直接發(fā)揮局部及整體的藥理作用比經(jīng)口服或全身給藥見效快、藥量少、療效高、不良反應(yīng)少，是一種很好的給藥途徑[10]。肝素在治療哮喘方面的作用機(jī)制，主要是抑制肥大細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)。Ahmed等研究發(fā)現(xiàn)，肝素抑制抗原引起的氣道反應(yīng)性增高是由于肝素抑制肥大細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的1，4，5-三磷酸肌醇(Insp3)受體介導(dǎo)的肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，阻止釋放生物活性介質(zhì)的脫顆粒作用而發(fā)生；調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，消除氣道高反應(yīng)性；促進(jìn)脂蛋白酯酶釋放而稀釋痰液，有利于痰栓排除，暢通氣道；降低血液黏度、加速血流、改善外周循環(huán)，有利于癥狀的控制和病程的縮短。

本研究采用霧化吸入低分子肝素鈣、糖皮質(zhì)激素，口服支氣管舒張劑等治療，觀察對CVA患者的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組的哮喘控制總有效率達(dá)93.3%，明顯高于對照組（56.7%）；觀察組肺功能改善情況（總有效率80.0%）明顯優(yōu)于對照組（總有效率60.0%）。提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，霧化吸入低分子肝素鈣可以進(jìn)一步抑制氣道高反應(yīng)性和改善肺功能。霧化吸入使絕大多數(shù)肝素貯存在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，僅少量吸收入血，所以較皮下或靜脈給藥而引起的出血等不良反應(yīng)減少，本研究中未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，提示此種療法的安全性較好。

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