何振榮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，亦為老年人常見的損傷。股骨轉(zhuǎn)子間易發(fā)生骨質(zhì)疏松，臨床觀察顯示，骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，在發(fā)展速度快的骨小梁與發(fā)展速度慢的股骨矩的接合部是骨質(zhì)最薄弱處，因此易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折[1]。受傷后，局部可出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動等癥狀，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間有明顯壓痛，下肢外旋畸形，最多可達(dá)90°，存在軸向扣痛，并可出現(xiàn)下肢短縮。X線片檢查可明確骨折的類型和移位情況。

隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，人們的平均壽命不斷延長，老齡人口不斷增多。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。雖然轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，有利于骨折的愈合，但由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，極易發(fā)生髖部畸形，加上老年患者體質(zhì)較差，多合并多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)耐受性差，經(jīng)手術(shù)治療后易發(fā)生并發(fā)癥。近年來，廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院應(yīng)用動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，獲得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年3月至2008年11月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院接受治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者32例，作為治療組，其中男13例，女19例，年齡66～80歲，平均（70.3±2.4）歲。致傷原因：不慎跌倒摔傷26例，扭挫傷6例。按照AO分型：A1型18例，A2型14例。從受傷至手術(shù)時(shí)間為4～10d，平均5d。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例，糖尿病18例，陳舊性心肌梗死6例，腦血管病后遺癥6例，呼吸系統(tǒng)疾病12例?；仡櫾趶V州市番禺區(qū)中醫(yī)院應(yīng)用空心螺釘治療的患者30例作為對照組，其中男12例，女18例，年齡67～83歲，平均（71.5±1.8）歲。致傷原因：不慎跌倒摔傷22例，扭挫傷8例。按照AO分型：A1型17例，A2型13例。從受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10d，平均5d。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例，糖尿病12例，陳舊性心肌梗死4例，腦血管病后遺癥3例，呼吸系統(tǒng)疾病8例。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松和退行性骨關(guān)節(jié)病。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折類型及合并癥等情況比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后，給予患肢皮牽引制動緩解疼痛，及時(shí)完成各項(xiàng)相關(guān)檢查。積極治療并控制內(nèi)科合并癥，糾正低蛋白血癥，排除手術(shù)禁忌，待血壓、血糖等生命體征控制平穩(wěn)后，盡早擇期進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 麻醉方法

兩組患者均選用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，合并有呼吸系統(tǒng)疾病者盡量不采用氣管插管的麻醉方法。在骨科牽引床上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前牽引使骨折復(fù)位，糾正患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)頸干角。應(yīng)用C型臂X線機(jī)監(jiān)視，進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 對照組

應(yīng)用空心螺釘進(jìn)行固定治療。在股外側(cè)大轉(zhuǎn)子下行縱行小切口，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點(diǎn)下2～3cm處，經(jīng)過股骨頸中線向股骨頭方向，打入克氏定位針一枚，直徑2.0mm，定位滿意后，以“品”字形平行于定位針置入3枚導(dǎo)針。拔去用于定位的克氏針，經(jīng)三枚導(dǎo)針做小切口，套入空心鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，擰入3枚空心螺釘固定，螺釘直徑7.3mm。

1.2.4 治療組

應(yīng)用動力髖螺釘進(jìn)行固定治療。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，經(jīng)皮將1枚克氏針呈95°頸干角從大轉(zhuǎn)子向股骨頭上部方向打入，作為暫時(shí)固定。將一枚導(dǎo)針在透視下經(jīng)皮沿頸干角135°打入股骨頭中央，在大腿外側(cè)以導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)為頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端做一個(gè)4.0～5.5cm的縱行切口，逐層暴露皮膚、髂脛束股外側(cè)肌直及骨膜。常規(guī)測量出導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的長度，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔并攻絲，擰入長度合適的粗拉力螺紋釘。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者可酌情不做攻絲，直接擰入螺釘。安裝鈦合金鋼板，選擇長度為4～6孔的鋼板。將帶套管接骨鋼板置于髖關(guān)節(jié)前方皮外，套管對準(zhǔn)螺紋釘，確定遠(yuǎn)端兩孔中央點(diǎn)，在大腿外側(cè)做約3cm長的輔助切口。拔出導(dǎo)針將接骨板套管向外并沿股骨外側(cè)肌層下緊貼骨膜向遠(yuǎn)端插入，當(dāng)接骨板完全進(jìn)入后翻轉(zhuǎn)180°向下推移，套管盡量對準(zhǔn)螺紋釘尾端，應(yīng)用血管鉗從遠(yuǎn)端切口向上推移接骨板，在螺紋釘?shù)奈捕颂兹胩坠埽瑫r(shí)調(diào)整接骨板緊貼股骨外側(cè)骨膜且不偏離股骨縱軸線。在近端和遠(yuǎn)端兩處切口處打入螺釘以固定接骨板，擰入螺釘尾帽。用生理鹽水沖洗后，于遠(yuǎn)端切口放置負(fù)壓引流管引流，逐層縫合切口。

1.2.5 術(shù)后處理

術(shù)后患肢繼續(xù)行皮牽引。密切觀察患者生命體征的變化情況，常規(guī)應(yīng)用3d抗生素以預(yù)防手術(shù)創(chuàng)口感染，應(yīng)用7d低分子肝素鈣以防止深靜脈血栓形成。合并內(nèi)科疾病的患者應(yīng)繼續(xù)對癥治療內(nèi)科疾病。術(shù)后2d可拔除引流管。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者鍛煉髖膝關(guān)節(jié)伸屈。根據(jù)X線片結(jié)果，待骨痂形成后扶拐下床活動。并根據(jù)骨痂生成情況決定患肢負(fù)重行走的時(shí)間和程度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后隨訪8～12個(gè)月以觀察手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療比較

所有患者均的道隨訪8～12個(gè)月，治療效果及骨折愈合情況見表1。

由表1可知，治療組總優(yōu)良率[（優(yōu)+良）/總例數(shù)]為90.6%，對照組為66.7%，二者比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組療效優(yōu)于對照組。且治療組治療后為優(yōu)的患者明顯多于對照組。

表1 兩組患者治療結(jié)果[n（%）]

2.2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間結(jié)果比較

結(jié)果見表2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間情況比較(±s)

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間情況比較(±s)

與對照組比較，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

骨折愈合時(shí)間（d）治療組 32 65.5±10.3* 48.6±10.5* 88.5±9.8*對照組 30 78.5±12.4 105.3±22.4 120.5±10.3組別 病例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

由表2可知，治療組患者平均手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者骨折均愈合。無1例患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染及深靜脈血栓形成。對照組有3例患者出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。對照組其余患者及治療組患者無內(nèi)固定失效及旋轉(zhuǎn)畸形出現(xiàn)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床上老年人常見的骨科損傷。早期穩(wěn)定的固定、早期活動、盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能是治療目標(biāo)。優(yōu)于老年人體質(zhì)較差，且多合并有內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差且易發(fā)生并發(fā)癥，在手術(shù)治療上應(yīng)選擇操作簡單、創(chuàng)傷小、臥床時(shí)間短、能夠較快恢復(fù)、內(nèi)固定確切有效的治療方法[3]。動力髖螺釘是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，其作用機(jī)制為通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套管的鋼板使股骨頭頸段與股骨干穩(wěn)定地固定，并對骨折斷端產(chǎn)生動力性加壓作用。由于DHS同時(shí)具有有靜力性和動力性的加壓作用，具有張力帶作用，因此，可以對骨折斷端進(jìn)行穩(wěn)固的固定[4]。目前應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常用方法。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，優(yōu)良率為90.6%，明顯優(yōu)于對照組，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少；且在術(shù)中使骨折復(fù)位良好并進(jìn)行適度的內(nèi)固定，指導(dǎo)患者合理進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，避免過早過度負(fù)重，可促進(jìn)骨折盡早愈合，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，動力髖螺釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好方法，但同時(shí)要注意操作時(shí)也要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

[1]Kyle R,Ellis TJ,Templeman DC.Surgical treatment of intertroehanteric hip fractures with associated femoral neck fractures using a sliding hip screw[J].J Orthop Trauma,2005,19(1):1-4.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:687.

[3]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:96-100.

[4]Pryce Lewis JR,Ashcroft GP.Reverse LISS plating for proximal segmental femoral fractures in the polytrauma patient:a case report[J].Injury,2007,38(2):235-239.