萬石林

闌尾切除術(shù)切口感染不但增加患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，還延長住院時間，影響病床使用率，增加了醫(yī)護(hù)人員的勞動量[1]，也是醫(yī)療糾紛的根源，其發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)。本文回顧性分析2002年1月至2009年6月衡陽縣人民醫(yī)院急性闌尾切除術(shù)切口感染105例患者的臨床資料，對引起切口感染的危險因素進(jìn)行病例對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

105例切口感染作為觀察組（切口感染參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，并排除切口脂肪液化）；年齡17～68歲，男5 4例，女51例，按1∶2選擇同科室、同住院期間無切口感染闌尾切除術(shù)患者210例作為對照組；兩組在手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

比較兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)[BM，(kg/m2)]、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時機(jī)、備皮至手術(shù)時間、手術(shù)季節(jié)、是否連臺手術(shù)、切口類型、切口長度、存在侵入性操作(胃腸減壓、導(dǎo)尿、引流等)、手術(shù)時間、術(shù)中出血、縫合人員、住院時間、闌尾病理、切除的方法、是否縫合腹膜等方面上的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS12.0統(tǒng)計軟件，先進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)；然后將單因素分析得出的顯著性變量進(jìn)入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行危險因素多元分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

共篩選出15個因素與切口感染有關(guān)：年齡大、切口處皮下組織厚、有基礎(chǔ)疾病、急診手術(shù)、備皮至手術(shù)時間長、夏季手術(shù)、探查切口、化膿壞疽穿孔型闌尾、逆行切除闌尾、切口長、實(shí)施侵入性操作、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、非主刀醫(yī)師縫合、住院時間長等，見表1。

2.2 非條件Logistic多元回歸分析

結(jié)果篩選出5個主要的危險因素：探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間長、闌尾化膿壞疽穿孔，見表2。

表1 急性闌尾炎手術(shù)切口感染影響單因素比較

表2 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

闌尾切除術(shù)是相對安全、有效的經(jīng)典手術(shù)，是外科最常見而基本的術(shù)式，雖然醫(yī)療技術(shù)操作水平的提高，抗生素的應(yīng)用，切口感染率已所下降，但還是不可避免地發(fā)生，文獻(xiàn)統(tǒng)計闌尾炎術(shù)后切口感染率在未穿孔者＜1%，穿孔者7%～9%，并發(fā)腹膜炎者高達(dá)30%[3]，造成闌尾炎術(shù)后切口感染的原因是多方面的，包括全身因素和局部因素[4]；Logistic回歸分析能對因素間的交互作用作深入分析，對多個混雜因素可以進(jìn)行較正[5]。本文采用多因素非條件Logistic逐步回歸，探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間長、闌尾化膿壞疽穿孔與切口感染有因果關(guān)系。

探查切口感染率高于麥?zhǔn)锨锌?，其OR值高達(dá)3.42，與選擇探查切口的者多為術(shù)前診斷不明確、炎癥較重、手術(shù)時間長等有關(guān)。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇切口，診斷明確的患者宜選擇經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌?，對肥胖患者伴有闌尾壞疽或穿孔繼發(fā)腹膜炎者以及需要探查者則采用右下腹旁正中切口，找尋闌尾時顯得更為容易，延長切口操作時方便向上或向下延長。有利在手術(shù)完成后清理腹腔膿液，當(dāng)誤診的闌尾炎手術(shù)時，便于處理其他原發(fā)病等[6]。

皮下脂肪組織厚影響術(shù)野的暴露和操作，延長手術(shù)時間；皮下脂肪厚單位組織供血也少；手術(shù)切口張力大，切口部位縫線多；如果應(yīng)用高頻電刀的，由于高溫造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性，導(dǎo)致脂肪液化而發(fā)生感染，近年來由于飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，肥胖者較前明顯增多[7]，其OR值動達(dá)3.21；建議采用普通手術(shù)刀切開腹壁各層手術(shù)切開注意對脂肪的保護(hù)，尤其是皮膚及皮下組織絕對傳統(tǒng)手術(shù)刀切開而不用電刀切開；對出血點(diǎn)應(yīng)用“雞啄米”技術(shù)，也可用鑷子或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)后快速點(diǎn)狀電凝，不用絲線結(jié)扎[8]；黃健芳[9]在術(shù)中常規(guī)手術(shù)操作基礎(chǔ)上，應(yīng)用聚維酮碘沖洗并浸泡2min，及切口硅膠管負(fù)壓引流，對切口感染有明顯的預(yù)防作用。

基礎(chǔ)疾病的存在使機(jī)體免疫、防御功能低下，切口感染率有所增加，特別是糖尿病患者的高血糖使組織血供減少，組織氧濃度降低，局部組織對感染的反應(yīng)受損，降低白細(xì)胞的殺菌作用[10]，招致感染。低蛋白、貧血等除直接影響切口愈合外，也可使感染率增加。本文危險度為2.78，因此，術(shù)前盡可能改善患者的全身情況：控制血糖、重度營養(yǎng)不良和貧血者，間斷輸全血、血漿、血清清蛋白及靜脈補(bǔ)充氨基酸及能量等。

手術(shù)操作時間長可以加重切口感染，切口暴露于空氣中，空氣和腹腔中的細(xì)菌污染切口的機(jī)會多；同時手術(shù)操作牽拉、擠壓，加重了切口局部缺血和缺氧，隨著手術(shù)時間延長，切口周圍組織的抗菌能力下降。麻醉時間的相應(yīng)延長也導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，引發(fā)切口感染。因此，術(shù)前力求明確診斷，對懷疑診斷者可探查切口，切口要暴露良好便于操作，同時注意保護(hù)切口；對操作者要求技術(shù)熟練、輕柔等，盡量縮短手術(shù)時間減少切口污染。

闌尾的不同病理改變，在闌尾炎手術(shù)切口感染方面差異有顯著性，闌尾一經(jīng)穿孔，腹腔污染嚴(yán)重，闌尾炎手術(shù)切口感染率明顯上升，本文結(jié)果顯示闌尾穿孔時切口感染的危險度是未穿孔闌尾炎的2.42倍。因此，對急性闌尾炎的早期診斷、及時手術(shù)是防止加重闌尾炎病理變化、預(yù)防手術(shù)切口感染的關(guān)鍵，手術(shù)中估計穿孔時間不長，膿液較少的局限性腹膜炎患者，盡量不放置腹腔引流；但如闌尾根部壞疽穿孔，殘端處理不滿意，患者情況差，腸管炎癥重，術(shù)后滲液多，則放置腹腔引流管，在切口外側(cè)另打孔引出[4]。同時對術(shù)前60min預(yù)防應(yīng)用預(yù)防抗生素；術(shù)中加強(qiáng)無菌操作，保護(hù)切口，使“切口腹膜化”，腹腔引流要盡量少放，對確需放置引流者，則另打孔引出[11]。

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