林志斌 李添應 陳 冬

變應性鼻炎是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎性反應性疾病。其雖不是嚴重性疾病，但反復發(fā)作性影響患者正常的工作生活，對患者的心理造成巨大的影響[1,2]。近年來，中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院變態(tài)反應?？茖ψ儜员茄谆颊撸瑧脴藴驶儜呙纾ㄙ徸缘聡?，默克集團公司）進行皮下特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）。本研究回顧并分析2006年2月至2009年12月中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院變態(tài)反應科收治的93例變應性鼻炎患者的臨床資料，觀察其療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院收治的變應性鼻炎患者62例為治療組，所有患者診斷均符合1997年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會修訂的關于變應性鼻炎的診斷標準[3]。其中男性36例，女性26例；年齡8～43（28.5±2.3）歲；病程1.5～6.5年；其中合并哮喘者12例，合并變應性結膜炎16例；無合并鼻息肉、鼻竇炎等鼻病者。選取同時期中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院收治的不愿進行免疫治療的變應性鼻炎患者31例作為對照組，其中男性18例，性13例；年齡9～42（26.3±3.5）歲；病程1.5～7.0年；其中合并哮喘者8例，合并變應性結膜炎6例；無合并鼻息肉、鼻竇炎等鼻病者。兩組患者在性別、年齡、病程及病情輕重等比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組患者首先用皮試的方法檢測特異性變應原，采用的皮膚點刺試劑盒（購自浙江，我物公司）進行皮膚試驗?；颊呤直鄯潘?，選擇前臂掌側皮膚進行皮試。常規(guī)酒精消毒，每次用吸管吸一滴試液滴在皮膚上，相鄰部位距離4cm處，用點刺針垂直通過滴在皮膚的試液，輕快地刺入皮膚，盡可能不刺出血，以生理鹽水做陰性對照，組胺液做陽性對照，點刺15～20min 后觀察檢查結果。其次檢測血清特異性IgE，將待測的血清，加入包被有變應原的ImmunoCAP（新型的固相載體——變應原包被活化親水性溴化氰多聚物膠囊）中，37℃孵育后，形成sIgE-固相載體-變應原復合物，洗去未結合的血清，再加入β-半乳糖苷酶標記的抗sIgE抗體，繼續(xù)孵育后再次沖洗，加入底物4-甲基傘桂β-半乳糖苷酶（具有熒光機制的發(fā)光液），產生酶催化熒光產物，最后以終止液終止反應，內置熒光計數儀讀取熒光值，根據標準曲線計算出血清sIgE含量，上述過程由UniCAP-100E全自動免疫熒光定量分析系統(tǒng)自動完成，儀器和試劑均為瑞典Pharmacia公司產品。

治療組患者應用標準化變應原疫苗（購自德國，默克集團公司）進行皮下特異性免疫治療，對照組患者在治療過程中均針對癥狀進行用藥，具體治療方案參照ARIA指南進行。所有患者均堅持治療并觀察2～3年的時間。

免疫治療基礎療程分兩個階段即初始階段和維持階段。初始階段有0、1、2、3四個濃度級別，每級濃度相差10倍，即0級濃度含5TU/mL，3級濃度含5000TU/mL。初始治療階段從0級的0.05mL開始，在兩側上臂皮下輪換注射，每1～2周注射一次，每次增加0.10～0.20mL，逐漸加大劑量，最大劑量為1.00mL。1、2、3級的注射方法基本同0級；但3級濃度要根據患者的年齡及注射后的反應確定最大劑量，一般為0.5～1.00mL。維持階段用4～6瓶3級濃度的制劑，每4～6周注射1次，方法基本同3級。基礎療程一般為2～3年。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患者治療前后血清細胞因子的變化（±s，pg/mL）

表2 兩組患者治療前后血清細胞因子的變化（±s，pg/mL）

與對照組治療前比較，△P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；與治療前及對照組治療后比較，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 病例數 IL-2 IL-4 IL-5 IFN-γ治療組 治療前 62 68.5±10.8△ 276.5±52.3 975.6±139.5△ 65.4±6.8△治療后 62 73.6±11.2* 102.5±18.6* 598.7±112.6* 82.6±4.6*對照組 治療前 31 67.5±9.5 268.3±51.8 963.4±140.5△ 64.8±7.2治療后 31 69.8±10.6 168.5±23.6 852.3±120.6* 68.6±6.5

1.3 觀察指標及療效評定標準

所有患者均在入組時及療程結束后測血清細胞因子以觀察免疫系統(tǒng)的改善情況；評價治療后癥狀的改善情況；在每次注射后0.5h內觀察并記錄患者不良反應的發(fā)生的情況，對于0.5h后出現的不良反應由患者及家屬反饋并進行記錄。

療效的評價標準按照1997年的?？跇藴蔥1]制定：顯效，臨床癥狀明顯緩解或消失，改善率≥51%，基本無需對癥用藥；有效，癥狀部分緩解，改善率為50%～21%，對癥用藥量減少；無效，癥狀無緩解或加重，改善率≤20%，仍需對癥用藥。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對實驗數據進行分析，計量資料用均數±標準差(±s) 表示，采用t檢驗、秩和檢驗、方差分析及q檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療效果比較

結果見表1。

由表1可知，治療組總有效率（顯效率+有效率）為77.4%，對照組為58.1%，二者比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者治療前后血清細胞因子的變化

結果見表2。

由表2可知，治療前兩組患者血清免疫學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療后，治療組血清細胞因子的改善情況明顯優(yōu)于對照組，說明特異免疫治療療效可靠。

3 討 論

變應性鼻炎是由IgE介導的速發(fā)型變態(tài)反應性疾病，其發(fā)病與T淋巴細胞亞群功能異常以及機體免疫調控功能失調有關。目前，特異性免疫治療被世界衛(wèi)生組織（WHO）認為是惟一的變應性疾病病因治療方法，亦是惟一可能終止變應性疾病進程的治療方法[2]。其可能的機制為通過抑制Th2型細胞因子分泌的同時，增加Th1型細胞因子的分泌功能，使Th1 與Th2達到正常的平衡狀態(tài)，抑制IgE的合成[3,4]。IL-4、IL-5主要反應Th2細胞的表達；IL-2、IFN-γ是Th1的代表因子。

本研究應用標準化變應原疫苗對變應性鼻炎患者進行皮下特異性免疫治療，治療組總有效率為77.4%，對照組為58.1%，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。且檢測兩組患者治療前后血清細胞因子IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ的水平，治療前兩組患者血清免疫學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后，治療組血清細胞因子的改善情況明顯優(yōu)于治療前及對照組，結果表明，應用皮下特異性免疫治療方法治療變應性鼻炎療效可靠，且免疫治療可以在一定程度上改善機體的免疫功能，從而發(fā)揮其對本病的治療作用。在治療過程中，仍有一定的不良反應發(fā)生，但多為局部的中等或輕微的不良反應，多發(fā)生在治療之初及濃度劑量升級時（特別是高濃度、高劑量），在治療時應引起醫(yī)務人員高度重視，這可能與患者的體質有關，且經過對癥處理及調整濃度劑量，患者均好轉，未對后繼治療產生影響。臨床治療中還體會到，特別是合并有哮喘等其它變應性疾病患者，要密切觀察注射前后患者的呼吸道反應情況，并進行峰流速測定，這種不良反應多可以避免。

綜上所述，應用皮下特異性免疫治療的方法治療變應性鼻炎，方法安全，療效可靠，是治療本病的有效方法之一。

[1]Bachiert C,Van-Cauwenbeerge P. The WHO ARIA(allergic rhinitis and its impact on asthma ) initiative[J]. Chem Immunol Allergy,2003,82(3):119-126.

[2]Bousquet J,Khaltaev N,Cruz AA,et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA) 2008 update[J]. Allergy,2008,63(Suppl.86): 8-160.

[3]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):166-167.

[4]D'Anneo RW,Arenu A,Gammeri E,et a1.Parietaria Sublingual Allergoic Immunotherapy with a Coseasonal Treatment Schedule[J].Allergol Immunopathol,2008,36(2):79-84.