張云鶴 林勇鋼

神經(jīng)外科手術(shù)全麻蘇醒期淺麻醉狀態(tài)下拔除氣管導管，全麻后氣管導管拔除期間，因吸痰，氣管導管刺激以及切口疼痛等一系列因素可引起強烈的心血管易誘發(fā)心血管應激反應，可造成患者血壓增高和心動過速等。使顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦血管意外事件的可能性增加。雙阻滯劑拉貝洛爾（柳胺芐心定）靜脈注射治療嚴重高血壓具有相當滿意的療效[1]。如何做到既消除圍拔管期心血管反應亢進，又不影響患者的蘇醒過程，是臨床上十分關(guān)心和重視的問題。筆者2007年至2008年拉貝洛爾在神經(jīng)外科全麻拔管期臨床應用中取得效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選需氣管內(nèi)全麻下行顱腦手術(shù)的患者50例，男26例，女24例；年齡18～60歲，平均48.6歲；平均體質(zhì)量61.55kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌疾病，支氣管哮喘及心律失?；颊摺ｋS機分為兩組，對照組（Ⅰ組）和拉貝洛爾組（Ⅱ組），每組25例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

按照全麻常規(guī)準備，全部患者進行術(shù)前血、尿、胸透、心電圖、肝腎功能檢查。入手術(shù)室（入室） 后開放外周靜脈注射咪唑安定、異丙酚誘導麻醉，靜注琥珀膽堿肌松后氣管插管，以芬太尼、異氟醚和異丙酚維持麻醉，間斷維庫溴銨維持肌肉松弛，術(shù)畢符合拔管指征時拔管，拔管指征為患者意識基本清楚，自主呼吸及咳嗽吞咽反射恢復，潮氣量＞8mL/kg，抬臂5s以上，呼吸空氣5min后血氧飽和度（SpO2）＞95%。5min后行氣管內(nèi)吸痰并拔除導管。此間連續(xù)監(jiān)測患者SBP、DBP、HR、ECG和SpO2情況，并分別記錄入室時、用藥前、拔管時及以后1、5、10 min各項指標，并將RPP（HR×SBP）作為心肌氧耗指標。拔管前5minⅡ組靜注拉貝洛爾0.3～0.4mg/kg，Ⅰ組不作任何處理。

1.3 監(jiān)測指標

用PHL IPS-V24多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電、血壓和脈搏血氧飽和度，并記錄入室、術(shù)畢前30min、拔管前5min、拔管后5min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、和心率（HR），并計算各觀察點心率與收縮壓乘積（RPP），記錄術(shù)后24h內(nèi)顱內(nèi)引流量。

觀察點比較，SBP、DBP、RPP、HR都明顯升高。Ⅱ組拔管后5min與拔管前5min比較，SBP、DBP、RPP都下降，HR比拔管前減慢。拔管后5minⅡ組和Ⅰ組相比各參數(shù)均有較明顯差異。術(shù)后24h顱內(nèi)引流量（血液）：Ⅰ組100～720mL，平均（418±174）mL；Ⅱ組60～310mL，平均（120±85）mL，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者SBP、DBP、HR、RPP±變化及比較（±s）

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者SBP、DBP、HR、RPP±變化及比較（±s）

與拔管后5min相比：*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅱ組同一時點相比：##P＜0.01

項目 組別 入室時 術(shù)前30min 拔管前5min 拔管后5min SBP（mmHg） Ⅰ組 18.3±2.3** 18.1±3.5** 17.3±2.2** 19.7±2.7##Ⅱ組 19.3±3.5 19.7±3.2 19.9±1.8** 17.5±3.4 DBP（mmHg） Ⅰ組 10.6±1.4** 11.2±2.2** 11.6±1.5** 12.4±3.2##Ⅱ組 11.2±2.6 12.1±14.3 11.5±2.7* 10.5±2.4 HR（次/min） Ⅰ組 79.8±12.13** 81.4±13.3** 95.4±17.2* 95.8±17.9##Ⅱ組 79.7±6.6 82.3±14.0 95.2±18.1** 85.7±19.3 RPP Ⅰ組 1469±293** 1510±345** 1422±248** 1659±399##Ⅱ組 1624±279 1687±156 1589±327** 1459±411

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、入室時SBP、DBP、Hr等一般指標均無明顯差異。Ⅰ組（拉貝洛爾組）與Ⅱ組（對照組）拔管前后心血管指標的變化見表1術(shù)畢時兩組患者的分鐘通氣量恢復正常，嗆咳和吞咽反射完全恢復，自主呼吸吸氧下脈搏血氧飽和度＞95%。各觀察點記錄的SBP、DBP、RPP、HR詳見表1。

由表1可見，Ⅰ組拔管后5min與其他各觀察點比較，SBP、DBP、RPP、HR 都明顯升高。Ⅱ組拔管后5min與拔管前5min比較，SBP、DBP、RPP都下降，HR比拔管前減慢。拔管后5min Ⅱ組和Ⅰ組相比各參數(shù)均有非常顯著性差異。術(shù)后24h 顱內(nèi)引流量（血液）：Ⅰ組100～720mL，平均 （421±171）mL；Ⅱ組60～310mL，平均（118±83）mL，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

全麻拔管期心血管應激反應亢進，多與麻醉減淺，患者神志逐漸恢復無法耐受氣管導管刺激從而反射性引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮有關(guān)。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，與麻醉變淺、氣管導管刺激、口腔及氣管內(nèi)吸引等因素有關(guān)，可導致血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度一過性升高，對一般患者通過自身調(diào)整，這種反應可很快消失，然而對神經(jīng)外科患者，顱內(nèi)壓升高，腦血管意外發(fā)生的可能性增加，不利于術(shù)后恢復。拉貝洛爾兼有α和β腎上腺能受體阻滯作用，其中β受體阻滯作用比α受體阻滯作用更強，靜脈注射時二者的效能為4～16∶1[2]，且在心率減慢的同時降壓，無反射性心率增快現(xiàn)象，與異氟醚聯(lián)合使用，產(chǎn)生良好的降壓協(xié)同效應；此外，不會升高顱內(nèi)壓，即使患者原已存在顱內(nèi)順應性降低。術(shù)后24h顱內(nèi)引流量Ⅱ組顯低于Ⅰ組，說明一過性血壓升高、顱內(nèi)壓增高，可能導致術(shù)中已被電凝的血管再次出血，增加出血量。通過以上觀察，拔管前靜注小劑量拉貝洛爾能夠明顯降低血壓、減慢心率，從而減少了心肌耗氧量。拉貝洛爾降壓效應主要通過阻斷α受體而使外周血管擴張，心律減慢主要是阻斷了β受體。該藥有起效迅速，靜注后1min起效，5min出現(xiàn)降壓，10min達到高峰的特點并且降壓過程平穩(wěn)，一般不會發(fā)生血壓劇烈波動，總之，小劑量拉貝洛爾在神經(jīng)外科全麻拔管期能有效地抑制心血管應激反應，減少術(shù)后出血量，有利于患者的恢復。

[1]Smith WB,Clifton GG,O'Neill Jr WM,et al. Antihypertensive effectiveness of intravenous labetalol in accelerated hypertension[J].Hypertension,1983,5(4):579-583.

[2]陳伯鑾. 麻醉藥理學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:393.