林惠泉，蔡海明，付思源

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科，福建漳州 363000）

輪狀病毒性腸炎是嬰幼兒期常見疾病，以秋冬季為主，高峰發(fā)生在10、11、12月份及次年1月份，稱“秋季腹瀉”。臨床表現(xiàn)以嘔吐、腹瀉、上呼吸道感染為主要癥狀，并形成毒血癥，造成神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的損害。近年來發(fā)現(xiàn)該病伴心肌損害的病例有逐漸增多的趨勢[1]。為探討該病對心肌的影響，了解該病患兒在腹瀉急性期心肌酶譜和肌鈣蛋白的改變及其臨床意義，現(xiàn)將我院2004年1月～2008年12月收治的135例輪狀病毒腸炎伴心肌損害的患兒分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2008年12月我科住院的急性腹瀉患者315例，其中符合輪狀病毒腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的共135例，男 78例，女 57例；年齡＜1歲者 98例，1～3歲者 26例，＞3歲者11例，平均（9±5）個(gè)月。全部患兒均急性起病，大便呈蛋花湯樣或水樣，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐，無先天性心臟病、心肌炎、肝腎功能不全等疾病，均確診為輪狀病毒腸炎，為觀察組。對照組為同期住院的糞便未檢出輪狀病毒的患兒180例，其中男108例，女72例；平均年齡（9±4）個(gè)月。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)中國腹瀉病診斷治療方案的病情分類[2]，觀察組無脫水18例，輕度脫水86例，中度脫水28例，重度脫水3例；代謝性酸中毒57例，低鈉血癥48例，低鉀血癥35例，低鈣血癥12例，低鎂血癥3例，合并驚厥3例。

1.2 方法

315例患兒入院當(dāng)日取糞標(biāo)本送檢大便常規(guī)、大便培養(yǎng)，做大便輪狀病毒抗原檢測（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法），全自動(dòng)生化分析儀檢測血電解質(zhì)；入院第2天清晨空腹抽取靜脈血，采用Olympus 2700全自動(dòng)生化分析儀檢測血清心肌酶譜即血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白測定，所有病例均在入院后2 h內(nèi)做床邊12導(dǎo)體表心電圖檢查。心肌酶譜、肌鈣蛋白和心電圖異常者治療1周后復(fù)查。

1.3 心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往無心臟疾病，發(fā)病后心肌酶異常，伴有或不伴有心電圖、心臟彩超異常者診斷為心肌損害。其中具有以下5條之一者被稱為重度心肌損害：①全部心肌酶均升高；②心肌酶部分升高，但CK-MB升高2倍以上；③心肌酶異常合并心電圖異常；④心肌酶異常合并心臟彩超有2個(gè)以上瓣膜關(guān)閉不全，心臟大小正常，經(jīng)治療瓣膜關(guān)閉情況好轉(zhuǎn)；⑤符合《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組心肌酶譜和肌鈣蛋白測定結(jié)果比較見表1。觀察組心肌酶及同工酶均升高62例（45.92%），以LDH及CK-MB增高明顯，肌鈣蛋白升高42例（31.11%）；對照組心肌酶升高12例（6.67%），肌鈣蛋白升高3例，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.01）。

觀察組心電圖異常改變35例，竇性心動(dòng)過速最多見25例，其次是ST-T改變6例，偶發(fā)房性和室性期前收縮各2例，對照組心電圖異常改變15例均為竇性心動(dòng)過速。根據(jù)心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組與對照組心肌酶活性測定比較，心肌損害發(fā)生率分別為77.03%（104例）和8.33%（15例），兩組心肌損害發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心肌酶譜、肌鈣蛋白和心電圖異常者治療1周后復(fù)查，均恢復(fù)正常值。

表1 兩組心肌酶譜（U/L）和肌鈣蛋白（ng/ml）測定結(jié)果比較（）Tab.1 Results comparison of cardiac muscle-zymogram(U/L)and Troponin(ng/ml)between two groups()

表1 兩組心肌酶譜（U/L）和肌鈣蛋白（ng/ml）測定結(jié)果比較（）Tab.1 Results comparison of cardiac muscle-zymogram(U/L)and Troponin(ng/ml)between two groups()

3 討論

輪狀病毒是引起嬰幼兒腹瀉最主要的病原體，好發(fā)于秋冬季節(jié)，主要發(fā)生在每年10、11、12月份及次年1月份，培養(yǎng)不出病原菌。我國于1978年在北京首先對秋季腹瀉患兒糞便采用電鏡及免疫電鏡檢出輪狀病毒，檢出率達(dá)83.8%，證實(shí)這是我國嬰幼兒秋季腹瀉的主要病原[4-5]。輪狀病毒除腸道感染外，可累及呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)，心肌也可同時(shí)受損[6]。有報(bào)道稱輪狀病毒感染造成心肌酶譜改變占95.7%，推測為病毒血癥之結(jié)果[7]。國外應(yīng)用免疫組化和原位RT-PCR方法，從2例輪狀病毒（rotavirus，RV）感染死亡患兒的心肌組織中獲得RV感染的直接證據(jù)[8]。心肌酶譜、肌鈣蛋白和心電圖是監(jiān)測心肌損害的最重要指標(biāo)，通過檢測這些指標(biāo)可了解心肌受損狀況。其中CK是一種器官特異性很強(qiáng)的酶，其同工酶CK-MB幾乎只存在于心肌細(xì)胞，其敏感性及特異性較高，平時(shí)血清中含量甚微，心肌損傷時(shí)CK-MB上升快，其升高往往提示近期心肌有特異性損傷，肌鈣蛋白是唯一僅存在于心肌細(xì)胞中的一種單鏈多肽物質(zhì)，心肌受損后，血中濃度急驟上升，無假陽性或假陰性，在血中的含量與心肌受損程度成正比，具有高度敏感性和特異性。

輪狀病毒致心肌損害可能涉及諸多因素，一方面可能由病毒及其毒素直接侵犯心肌細(xì)胞所致，另一方面也可能為脫水致體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，使心肌缺血、低氧，OFR生成增多，其引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷加重。臨床上以潛在性或亞臨床型為主，極少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損害。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，輪狀病毒腸炎發(fā)病早期大部分患兒即出現(xiàn)心肌受損的表現(xiàn)，但心臟癥狀不明顯，達(dá)到《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》者更少見，大多數(shù)表現(xiàn)為潛在性或亞臨床型心肌損害，主要是心肌酶異常，少數(shù)有心電圖輕微異常表現(xiàn)[9-10]。本觀察組135例病例中，心肌酶異常達(dá)62例，肌鈣蛋白升高42例，心肌損害發(fā)生率高達(dá)77.03%。國內(nèi)資料顯示，輪狀病毒致心肌損害時(shí)心肌酶譜改變比例介于20%～90%，多數(shù)在50%左右。本觀察組心肌損害發(fā)生率與之相符。本觀察結(jié)果表明，輪狀病毒腸炎確實(shí)存在心肌損害，在臨床工作中對于輪狀病毒腸炎患兒應(yīng)常規(guī)行心肌酶學(xué)及心電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)心肌損害并給予營養(yǎng)保護(hù)心肌治療，以免因心肌損害加重病情。本組病例心肌酶譜、肌鈣蛋白和心電圖異常者治療1周后復(fù)查，基本恢復(fù)正常，提示輪狀病毒致心肌損害預(yù)后良好。

[1]沈惠青.輪狀病毒腸炎并心肌損害臨床分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2001,16(1):29.

[2]方鶴松,魏承毓,段恕誠,等.中國腹瀉病診斷治療方案[J].中國實(shí)用兒科雜志,1998,13(6):381-384.

[3]全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議.小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75-76.

[4]李秀珍,龔四堂,區(qū)文璣.輪狀病毒感染致肝損害和心肌損害342例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué)雜志,2001,32(5):282-283.

[5]鄭鳳蓮,霍開明.心肌酶譜測定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎合并心臟損害的意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(3):932.

[6]董麗娟,申芳娥.輪狀病毒性腸炎的腸外病變[J].北京醫(yī)學(xué),2002,24(3):194.

[7]羅燕芬,關(guān)德華,王麗霞.187例感染性腹瀉患兒血清心肌酶譜的檢測觀察[J].北京醫(yī)學(xué),2001,23(5):298-300.

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[10]周開宇,謝曉麗,袁嵐.輪狀病毒腸炎并心肌損害臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2003,23(5):508-509.