李曉光

（河南宏力醫(yī)院影像科，河南長垣 453400）

胰島素瘤主要由分泌胰島素的B細(xì)胞組成，臨床上較少見，常常被誤診。筆者對6例已確診為胰島素瘤患者的MSCT診治進(jìn)行回顧性分析，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年8月收集我院經(jīng)手術(shù)病理確診的6例功能性胰島細(xì)胞瘤患者的完整MSCT檢查資料，均行平掃加增強掃描。男4例，女2例；年齡21～58歲，平均48.5歲；病程最長12年，最短5個月。臨床表現(xiàn)均有較典型的Whipple三聯(lián)征。6例患者全部行手術(shù)治療，病理證實為胰島細(xì)胞瘤5例，胃泌素瘤1例。腫塊局部切除4例，胰體尾切除1例，胰體尾并脾切除1例。

1.2 檢查方法

應(yīng)用Philips Brilliance 16排螺旋CT，先行平掃，范圍包括膈頂部至十二指腸水平部，即行三期薄層增強，用非離子型造影劑碘普羅胺100 ml，以雙筒高壓注射器由上肢靜脈注入，流速 3.0 ml/s，注射開始（30±5） s后行動脈期掃描，胰腺期延遲（45±5） s，門脈期延遲（70±5） s，每一期掃描均一次閉氣完成。

2 結(jié)果

本組6例胰島素瘤共7個病灶，CT明確5例5個病灶，漏診1個病灶，誤診1例，檢出率為87%（6/7）。腫瘤位于胰頭部4例，位于胰體尾部2例。位于胰頭部者較小，瘤徑10～20 mm；位于胰體尾部者最大徑35 mm，平均18 mm，平掃5例均呈等密度，1例胰體部可見局限性不規(guī)則鈣化點。檢出的6個病灶在動脈期均呈高密度，漏診1個病灶在增強各期均呈等密度，回顧性分析也無法辨認(rèn)；胰腺期4例呈高密度，門脈期全部呈等密度表現(xiàn)（圖1、2）。誤診1例，其平掃局部可見斑點狀高密度鈣化，動脈期鄰近區(qū)域點狀明顯強化影誤認(rèn)為是鈣化灶致誤診。誤診1例患者平掃和增強圖像的對比差異見圖 3、4。

3 討論

胰腺是人體同時具有內(nèi)分泌腺和外分泌腺功能的腺體，其中胰島為內(nèi)分泌腺，是散在分布于胰腺實質(zhì)內(nèi)的許多小的細(xì)胞團(tuán)，根據(jù)其功能分為A細(xì)胞、B細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞，其中B細(xì)胞主要分泌胰島素，降低血糖。胰島素瘤是胰島B細(xì)胞為主的一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理可將其分為功能性胰島細(xì)胞瘤及無功能性胰島細(xì)胞瘤，現(xiàn)在已知的功能性胰島細(xì)胞瘤至少有十幾種，包括胃泌素瘤、胰島細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤及ACTH瘤等。功能性胰島細(xì)胞瘤及胃泌素瘤是發(fā)病率最高的腫瘤，可以異位發(fā)生[1]。腫瘤過量釋放胰島素，使血清胰島素和C-肽水平增高，血糖持續(xù)降低。胰島素瘤一般屬于多血供腫瘤，少數(shù)為少血供或囊性，手術(shù)切除是治療胰島素瘤的唯一有效方法，通過術(shù)前的影像學(xué)定位，可以避免胰腺的切除范圍盲目擴大，并可縮短手術(shù)時間，但由于腫瘤直徑一般較小，因此，準(zhǔn)確定位是影像科醫(yī)生的一個難題。

常規(guī)CT胰島素瘤檢出率不高，文獻(xiàn)報道的檢出率為17%～40%[1-2]，遠(yuǎn)低于本組MSCT增強掃描的檢出率（87%）。目前由于計算機及CT掃描儀的飛速發(fā)展，尤其是多排螺旋CT的出現(xiàn)，使各向同性的重組技術(shù)得以實現(xiàn)，不但在時間分辨率方面大大加快，可以在完全的動脈期一次屏氣完成整個胰腺的掃描，故不會遺漏多血供的病變，而且對以進(jìn)行多平面的重組，以觀察胰腺的外形，并與高密度的血管影進(jìn)行鑒別，且完全沒有層間的誤差，這比常規(guī)的CT掃描有了質(zhì)的的差別，對胰島細(xì)胞瘤的診斷有著極為重要的意義。筆者認(rèn)為，對于胰島素瘤的CT診斷，動脈期價值遠(yuǎn)大于胰腺期及門脈期，但胰腺期及門脈期也不可缺少[2]，胰腺期即胰腺實質(zhì)明顯均勻強化，可以排除胰腺內(nèi)較小的少血供病灶，門脈期顯示周圍血管清晰，可以明確腫瘤與周圍血管之間的相互關(guān)系。

MSCT具有掃描速度快、圖像具有各向同性的特點，依據(jù)多血供的胰島細(xì)胞瘤在動脈期較正常胰腺強化明顯而形成鮮明對比的原理，本組病例通過高壓注射器快速注射對比劑同時進(jìn)行薄層掃描，明確定位了5例5個病灶，動脈期均表現(xiàn)為高密度，動脈期病灶CT值120～200 Hu，平均145 Hu；胰腺期4個病灶仍呈高密度，1個病灶已呈等密度改變；門脈期完全呈等密度改變。1例胃泌素瘤平掃表現(xiàn)為胰體部局限性斑點狀鈣化灶，動脈期可見一點狀明顯強化影，但因鈣化灶干擾，未能識別而誤診。

對于本組誤診的1例患者，筆者的教訓(xùn)是，在發(fā)現(xiàn)異常密度影時，要仔細(xì)對比增強前后的形態(tài)及大小變化，逐層對比，必要時通過工作站測量軟件逐層測量以發(fā)現(xiàn)平掃和增強圖像的對比差異。

鑒于MSCT對胰島細(xì)胞瘤定位的重要價值，筆者認(rèn)為采取以下幾點可以提高掃描的質(zhì)量，有利于胰島細(xì)胞瘤的檢出：①空腹4～5 h后服用400～800 ml葡萄糖鹽水，以對比腸管，并預(yù)防檢查過程中發(fā)生低血糖昏迷。②利用雙筒高壓注射器注射非離子型對比劑，這樣可以有效避免對比劑誤入血管外，并避免造成患者明顯不適而錯過檢查的關(guān)鍵時期[1]。③多數(shù)腫瘤的體積較小，掃描后一定要進(jìn)行圖像拆薄重建，必要時可以按層厚2 mm、層間距1 mm進(jìn)行重疊重組，并用重組后的圖像進(jìn)行多平面重建，以顯示周圍血管和腫瘤的相互關(guān)系，并避免將軸位血管誤認(rèn)為腫瘤或得到相反的結(jié)果。④掃描時期的掌握要嚴(yán)格，MSCT掃描速度快，這與普通CT的延遲時間有所區(qū)別，尤其是動脈期，一般掌握（30±5）s，具體根據(jù)患者的體重和臨床表現(xiàn)有所不同，總體上延遲時間較普通CT有所延長。⑤掃描范圍要包括膈頂部至十二指腸，以免遺漏惡性胰島素瘤的轉(zhuǎn)移征象或異位的胰島素瘤。⑥掃描各期圖像要仔細(xì)觀察。這里強調(diào)胰腺期是MSCT的快速掃描及熱容量大的綜合能力體現(xiàn)，此期可以明確排除胰腺內(nèi)少血供的小病灶。

胰島素瘤主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查確診，但其為少見病，發(fā)病率低，誤診率高，反復(fù)多次低血糖癥狀發(fā)作，對腦細(xì)胞可造成不可逆的損害。因此，需對胰島素瘤有進(jìn)一步的認(rèn)識，及早提高胰島素瘤的確診率。MSCT等現(xiàn)代影像學(xué)檢查可以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變，為手術(shù)提供比較明確的方向，及時進(jìn)行剖腹探查，以免貽誤病情[3-6]。

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