穆雙鋒,李敬霞,王 培,曲志鋒
(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科,河南洛陽(yáng) 471003)
鼻咽癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在就診的患者中幾乎全部需要接受放射治療。但由于口腔黏膜組織對(duì)放射線(xiàn)的耐受性差,鼻咽癌細(xì)胞對(duì)放射線(xiàn)的敏感性屬中等度,多數(shù)患者需要高劑量照射,這就不可避免地產(chǎn)生了放射性口腔黏膜損傷。放射性口腔黏膜損傷發(fā)生率高且反應(yīng)重,往往出現(xiàn)后采用停止放療、休息及抗感染治療等對(duì)癥處理,使治療中斷。放療的生物效應(yīng)減低,給患者增加新的痛苦,影響生活質(zhì)量,進(jìn)一步影響生存率和腫瘤控制。為此,筆者2004年6月~2005年4月采用還原型谷胱甘肽對(duì)接受放療的鼻咽癌患者做了預(yù)防及治療放射性口腔黏膜損傷的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn),取得了明顯療效,改善了患者的生存質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理(鼻咽鏡活檢)證實(shí)。年齡<80歲,卡氏評(píng)分>70分;既往無(wú)頭頸部放射治療史,未做過(guò)化療;臨床分期(1992福州分期)<Ⅲ期。
1.1.2 治療前常規(guī)檢查 血象、肝腎功能、ECG、顱底到鎖骨上CT、胸片。
1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 合并慢性咽炎、口腔炎患者。
我科2004年6月~2006年5月共收治70例鼻咽癌患者,男48例,女22例;年齡21~76歲,中位年齡51歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí),其中,低分化鱗癌58例,未分化癌10例。高分化癌2例,全部病例按入院次序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組36例,對(duì)照組34例。
采用6MV X線(xiàn)外照射和6~12 MeV電子線(xiàn)(用于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的劑量補(bǔ)充照射),放射技術(shù)為面頸聯(lián)合野DT:40 Gy后,改耳前野避開(kāi)脊髓加量及頸部切線(xiàn)野、上頸電子線(xiàn)外照射。原發(fā)灶和陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)DT:70 Gy/35次,7周,預(yù)防區(qū)DT:50 Gy/25次,5周。對(duì)照組完成常規(guī)治療。治療組放療同時(shí)加用還原型谷胱甘肽2.4 g/d,靜脈滴注(與放療療程相同)。當(dāng)上述兩組出現(xiàn)口腔黏膜炎時(shí),囑患者在餐前15 min用自配漱口液含漱,每次 10~20 ml,含在口內(nèi) 2~3 min。漱口液的配制:生理鹽水 500 ml、地塞米松 20 mg、2%利多卡因20 ml、慶大霉素16萬(wàn)U。必要時(shí)靜脈給予抗生素對(duì)癥處理。
放療中詳細(xì)記錄患者的口腔黏膜顏色、性狀變化以及疼痛、吞咽困難等癥狀,按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RGOT)急性放射性口腔黏膜損傷分級(jí)[1]將口腔黏膜炎分0~Ⅳ度。0度:無(wú)變化;Ⅰ度:充血,有輕微疼痛,無(wú)需止痛藥;Ⅱ度:片狀黏膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛藥;Ⅲ度:融合的纖維性黏膜炎,可伴中度疼痛,需麻醉藥;Ⅳ度:出現(xiàn)潰瘍,出血及壞死。放療前、中(40 Gy時(shí))、結(jié)束及放療后1、3、6個(gè)月均行鼻咽部CT檢查,6個(gè)月后每半年復(fù)診1次。根據(jù)鼻咽部CT的改變?cè)u(píng)價(jià)腫瘤病灶退縮情況。
以放療后第3個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果判定近期療效,完全緩解(CR):原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移性腫塊均消失;部分緩解(PR):原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移性腫塊有不同程度的縮小或消失但有一處未能完全消失;無(wú)效(NC):原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移性腫塊無(wú)縮小或任何一處進(jìn)行性增大。
采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。
全部患者均完成治療,完成率為100%,其中有7例患者因血象下降,吞咽困難休息5~14 d。兩組患者的年齡、性別、病期、放療劑量、放射野大小等比較,無(wú)顯著性差異。
兩組腫瘤控制的近期療效無(wú)顯著性差異(χ2=0.452,P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組病例近期療效比較結(jié)果[n(%)]
觀察組的輻射耐受劑量明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。
表2 兩組病例黏膜輻射耐受劑量(,Gy)
表2 兩組病例黏膜輻射耐受劑量(,Gy)
觀察組黏膜發(fā)生嚴(yán)重的放射損傷(Ⅲ度放射損傷)的例數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。
表3 兩組急性放射性黏膜損傷比較[n(%)]
放療結(jié)束時(shí)兩組患者口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為100%,輕度放射反應(yīng)(Ⅰ+Ⅱ度):實(shí)驗(yàn)組為89%(32/36),對(duì)照組為44%(15/34);Ⅲ度放射反應(yīng):實(shí)驗(yàn)組為 11%(4/36),對(duì)照組為 56%(19/34)。實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,兩組間有非常顯著性差異(χ2=13.686,P<0.01)。
口腔黏膜損傷是鼻咽癌放射治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2-3],常伴有黏膜的充血、水腫糜爛及疼痛,臨床上多采用局部消炎、殺菌和止痛劑來(lái)治療和緩解已發(fā)生的口腔黏膜損傷,但單純的抗菌消炎對(duì)黏膜的修復(fù)起不到積極作用,且放射引起機(jī)體免疫力降低,以及因口腔部明顯疼痛、影響進(jìn)食而導(dǎo)致患者體質(zhì)下降,還有可能使病原微生物通過(guò)破壞了的口腔黏膜屏障引起繼發(fā)感染,導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥,部分患者延遲治療時(shí)間或中斷治療,從而影響療效,有效率明顯下降。放射性口腔黏膜損傷的發(fā)病機(jī)制主要有細(xì)胞因子、靶細(xì)胞理論和自由基等幾種學(xué)說(shuō)[4],研究認(rèn)為各種電離輻射作用于機(jī)體均能產(chǎn)生超常量的超氧陰離子[5],導(dǎo)致細(xì)胞膜蛋白變性,對(duì)人體造成放射性損傷。在正常生理狀態(tài)下產(chǎn)生的自由基水平很低,可被抗氧化酶清除,當(dāng)放射線(xiàn)照射損傷時(shí),體內(nèi)各種生化酶活力受到不同程度的影響,使機(jī)體內(nèi)氧化酶自由基清除能力降低。細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化根和自由基,作用于DNA、酶及細(xì)胞膜造成細(xì)胞損傷,產(chǎn)生組織水腫,嚴(yán)重時(shí)形成黏膜潰瘍[6]。研究證實(shí)超氧自由基作為重要的致炎因子和炎癥介質(zhì),使血管擴(kuò)張、通透性增高,血管內(nèi)外液失衡,組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫。參與并擴(kuò)大了炎癥反應(yīng)及組織損傷[7]。而還原性谷胱甘肽是存在于細(xì)胞內(nèi)的小分子三肽化合物,作為抗氧化酶的一種,它參與細(xì)胞內(nèi)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn),糖代謝和DNA合成調(diào)節(jié),在拮抗外源性毒物,氧自由基損傷,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,維持細(xì)胞蛋白質(zhì)功能,抑制細(xì)胞凋亡等方面發(fā)揮著重要作用[8],不但能有效地控制氧化應(yīng)激狀態(tài),還能通過(guò)抑制多種炎癥因子的活化產(chǎn)生抗炎效應(yīng)[9]。當(dāng)外源性的過(guò)氧化酶進(jìn)入生物體內(nèi),部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),部分停留于細(xì)胞外液,二者協(xié)同清除細(xì)胞內(nèi)外過(guò)量的自由基,抑制了自由基對(duì)組織的直接損傷作用。由結(jié)果可以看出,應(yīng)用還原型谷胱甘肽的患者,急性黏膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,其2級(jí)以上的黏膜損傷發(fā)生率為37.5%,而對(duì)照組為77.5%,因此,還原型谷胱甘肽對(duì)放療引起的不良反應(yīng)有肯定的保護(hù)作用,它能抑制過(guò)氧化物歧化酶的合成,從而抑制了白細(xì)胞的浸潤(rùn),也就避免組織遭受進(jìn)一步的損傷。
綜上所述,炎癥(伴隨產(chǎn)生大量過(guò)氧化物歧化酶)是放射性口腔黏膜急性反應(yīng)的基本病理過(guò)程,還原型谷胱甘肽是一種無(wú)毒副作用、非激素類(lèi)的、安全有效的放療反應(yīng)抑制劑,在放療過(guò)程中預(yù)防性使用還原型谷胱甘肽,推遲了急性放射性黏膜炎產(chǎn)生的時(shí)間,并降低了放射性黏膜損傷的程度,減輕了口腔疼痛的程度,降低了因中斷放射治療導(dǎo)致療程延長(zhǎng)的概率。治療組的患者放療完成率、生活質(zhì)量及腫瘤客觀療效更高。
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