郭軼男

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110031）

頑固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）是指癥狀持續(xù)且對各種藥物治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭，病死率高，臨床處理非常棘手，也是長期困擾醫(yī)學(xué)界的難題之一。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是指所有連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方式的總稱，其臨床意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟替代治療的本身。它能有效的清除體內(nèi)潴留的液體，明顯減輕心臟的前負(fù)荷，改善心功能，緩解氣促、水腫癥狀，提高生活質(zhì)量，是頑固性心力衰竭的重要治療手段。我院于2008年1月～2009年4月利用該療法治療頑固性心力衰竭患者20例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院住院的20例頑固性心力衰竭患者，其中，男12例，女8 例；年齡 56～79 歲，平均（67.0±10.5）歲。 心功能 NYHA 分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級16例，其中冠心病8例，高血壓性心臟病5例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例，擴(kuò)張性心肌病2例，肺心病2例。全部經(jīng)強心、利尿、擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療，療效不佳。

1.2 治療方法

①使用設(shè)備：Aquarius連續(xù)血液凈化治療儀（百特公司）進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，濾器為Hospal Industrie廠生產(chǎn)的FILTRAL16濾器（AN69膜）。②治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltraction，CVVH）。③置換液配置及使用方法：置換液參考季大璽等配方，并根據(jù)患者的實際情況調(diào)整電解質(zhì)濃度。置換液流速1.5～2.0 L/h，同前稀釋法輸入，血流量 100～200 ml/min，連續(xù)治療 12～72 h。④血管通路季抗凝方式：所有患者均采用股靜脈置管、肝素抗凝。先用肝素液沖洗管路，肝素維持量1～2 mg/h，持續(xù)輸入。每2～4小時測量ACT 1次，并根據(jù)ACT調(diào)整肝素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、血離子、血氣分析、血肌酐、血漿B型鈉尿肽、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的變化及患者水腫、肺部濕啰音、飲食狀態(tài)等癥狀體征的變化。

1.4 療效評定

治療前后行自身對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用 t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

20例連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭前后比較：應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療后患者收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高，血離子恢復(fù)正常，血pH值、血HCO3-、氧分壓升高，血肌酐下降，血漿B型鈉尿肽降低，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，患者水腫消退，肺部濕啰音明顯減少，飲食狀態(tài)改善。 見表 1、2、3。

表1 RHF患者的監(jiān)護(hù)指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

表1 RHF患者的監(jiān)護(hù)指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

表2 RHF患者的檢驗（離子、血氣）指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

表2 RHF患者的檢驗（離子、血氣）指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

表3 RHF患者的心功能相關(guān)指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

表3 RHF患者的心功能相關(guān)指標(biāo)于連續(xù)性血液凈化前后變化（）

3 討論

頑固性心力衰竭（RHF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，患者的病史較長，反復(fù)發(fā)作并長期使用利尿藥及強心劑。長期心力衰竭導(dǎo)致腎臟灌注不足或腎淤血，腎功能常有一定程度的損害，對利尿藥的敏感性降低。心排出量明顯減少，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步激活，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管升壓素增加等，使心臟的前、后負(fù)荷增加，加重心力衰竭，進(jìn)一步損害腎臟，形成惡性循環(huán)。此時，常規(guī)藥物治療效果不佳。

心力衰竭患者對利尿藥和血管擴(kuò)張藥無反應(yīng)時，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿藥相比較，超濾時有效血容量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易耐受。還可以補充置換液糾正其他的生化異常[1]，它能持續(xù)、緩慢、等滲地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，減輕患者心臟的前負(fù)荷，降低左心室舒張末期容量，增加射血分?jǐn)?shù),改善心功能；同時減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，恢復(fù)腎小管對利尿藥的反應(yīng)，改善腎功能；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使心力衰竭得到糾正。由于連續(xù)性血液濾過治療是緩慢、等滲地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，不影響細(xì)胞外液中的鈉濃度，能保持細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，促使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此，連續(xù)性血液濾過脫水時，即使總體水分減少，但細(xì)胞外間隙可迅速地“再充盈”，以保持細(xì)胞外容量的穩(wěn)定，所以治療過程中患者不易發(fā)生低血壓，也不會因血流動力學(xué)改變反性引起血漿去甲腎上腺素水平增高致外周血管阻力增加，引發(fā)高血壓，維持了血管的穩(wěn)定。CVVH模式能清除具有心血管活性的中分子炎癥介質(zhì)及心臟抑制因子，從而進(jìn)一步改善心功能[2-3]。有報道CBP尚可改善免疫功能[4]。CVVH是比間歇性血液透析（IHD）更符合生理的腎臟替代方式[5]，比較接近正常腎臟對血液的濾過作用。因此，可以盡量減少對心血管系統(tǒng)的干擾，并在較短時間內(nèi)控制各種高容量負(fù)荷狀態(tài)，有助于循環(huán)和呼吸功能的恢復(fù)[6]。

本組資料顯示，CVVH治療后，患者水腫明顯減輕，收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高；血清鉀、鈉、氯恢復(fù)正常，血肌酐明顯降低，酸中毒得以糾正，pH值維持穩(wěn)定，左室射血分?jǐn)?shù)增加，左室收縮功能改善，血漿B型鈉尿肽降低，從而迅速有效地糾正RHF。利用CBP治療RHF，可以保證在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下脫水，甚至在低血壓狀態(tài)下也可以進(jìn)行。尤其是在RHF影響到腎臟利尿無效的情況下，CBP治療可以明顯減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心肺功能，為臨床治療RHF提供了有效而且安全的方法。

[1]姜東輝.血液凈化治療[J].實用重癥醫(yī)學(xué),2008,1(1):248.

[2]伍秋霞,龔智峰,彭小梅,等.連續(xù)性腎臟替代治療腎衰竭頑固性心衰的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2002,12(24):1959.

[3]馬勝銀,劉朝陽.連續(xù)性腎臟替代療法在治療伴急性腎衰竭的多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,2(15):97.

[4]彭侃夫,吳雄飛,趙洪雯,等.連續(xù)性血液凈化治療多器官功能衰竭對Th1/Th2影響的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2005,27(18):1877-1879.

[5]謝紅浪.連續(xù)性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7(3):242-244.

[6]Jerin L,Zuban F,Ladavac R,et al.Continuous hemofiltration in patients with acute renal failure[J].Acta Med Croatica,1995,49(4):211-213.